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COVID-19大流行加劇了患者安全危機，在5年多發病率下降之後，醫院獲得性疾病(HACs)增加(Weinter-Lastinger等人，2022年)。醫院患者滿意度評分在大流行開始時有所上升，但現在直線下降(Press Ganey 2021年)。2020年12月，美國護士基金會分享了《全國護士脈搏調查》的調查結果，報告稱護士的壓力、疲憊和倦怠程度增加，21%的護士表示打算離職，29%表示可能離職(Hanley 2021年)。此外，在美國危重護理護士協會(AACN)最近的一項調查中，6000名護士中有92%的人回答說，他們認為自己的職業生涯將因為COVID-19的經曆而縮短，66%的人報告說，他們正在考慮因此離開這一職業(美國危重護理護士協會2021年)。這場“完美風暴”呼籲改變領導策略來解決這些問題，而直接護理護士(DCNs)曆來都是床邊的創新者。本文將強調COVID-19大流行對患者質量和安全的影響，並討論一個基於醫院的直接護理護士學院，該學院旨在支持護士設計和實施創新解決方案，解決醫療差錯、HACs和患者安全問題，該解決方案由AACN臨床現場調查員(CSI)學院領導。
背景
2000年，美國醫學研究所(現為美國國家醫學院)的《錯誤是人的》報告打破了對醫療錯誤的沉默，為確保醫療質量和患者安全通行的努力正式開始。在國際上，醫療保健期間對病人的傷害是發病率和死亡率的主要原因(Elder和Dovey, 2002年)。世界衛生組織將患者傷害定義為"對患者造成傷害的事件，例如身體結構或功能的損害和/或在提供醫療保健期間所采取的計劃或行動所產生的或與之相關的任何有害影響，而不是潛在的疾病或傷害，並且可能是身體、社會或心理(疾病、傷害、痛苦、殘疾和死亡)"(世界衛生組織，2009年)。由於可改變的原因而發生的患者傷害可以通過調整流程、實施和堅持指導方針來避免。在大流行之前，醫院實施了以證據為基礎的做法，減少了醫院獲得性感染，並開展了其他質量改善(QI)活動，以應對HACs。dcn在領導這些改進工作方麵發揮著重要作用，因為他們深刻理解患者護理的複雜性，並能夠確定問題和解決方案，以解決患者安全和防止醫療錯誤(Schatz 2021年)。
COVID-19影響
2019冠狀病毒病大流行嚴重影響了醫療係統。新冠肺炎大流行導致高靈敏度和更長住院時間的患者入院人數激增。醫院爭相應對床位容量的增加，特別是重症監護病房(ICU)的床位。他們提高了醫護人員與患者的比例，重組了護理服務，並實施了危機護理標準。疫情還造成多種材料和產品的供應鏈嚴重短缺，特別是與個人防護裝備有關的材料和產品。與2019年相比，這些因素可能導致中央線相關血流感染(CLABSIs)、導管相關尿路感染(CAUTIs)、呼吸機不良事件(ves)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)菌血症以及中央線、導尿管和呼吸機設備使用率顯著增加(疾病控製和預防中心2020年)。此外，醫院正在意識到大流行對護理質量的影響。
盡管大流行表明了急性和危重症護理的重要性，但大流行前勞動力挑戰的可見度有所提高，這也對衛生保健工作者產生了不利影響。疫情加劇了大流行之前存在的人員短缺，導致人員流動率高、職位空缺率高、退休、對旅行護士的依賴增加以及員工期望的改變(Avant Healthcare Professionals 2021;NSI護理解決方案2021;奧博伊2021)。許多組織采用了替代護士-病人比率，並在急症護理環境中部署了非急症護理護士(Grimely等人，2021年)。由於人數持續激增、病人使用率提高、死亡率上升和人員持續短缺，衛生保健工作者精疲力竭。這些因素導致了“大辭職”，醫護人員離開了他們目前的職位甚至專業，並促進了HACs的增加。
策略:護士引領變革
2010年和《2020-2030年護理的未來:引領變革，促進健康》報告建議增加護士領導改進工作的機會，特別是讓護士做好準備，並使其能夠領導促進健康所需的變革。所有護士都是唯一的醫療保健提供者，24/7離病人最近。護士是醫療工作者中人數最多的一員，對於確保患者的安全免受傷害至關重要。這一點，加上護士的教育和領導能力，表明護士應該成為改善醫療保健係統的變革的驅動力。此外，文獻支持讓DCNs參與改善項目已經產生了積極的患者、護士和組織結果，包括減少護士壓力和增加溝通和合作(Moore和Stichler 2015;美國護士主管組織)。同樣，護士在推進四重目標方麵也處於獨特地位:1)改善患者的護理體驗(包括質量);2)改善人口健康;3)降低人均醫療費用;4)改善影響DCNs工作生活和工作滿意度的單位文化和健康。
傳統上，QI項目以自頂向下的方式產生和擴散，在其設計中可能包含或不包含dcn，但這些護士對實施和結果負責。護士現在比以往任何時候都更有必要站在創造實際和積極變化的前沿(Schatz 2021年)。DCNs是確定患者護理和QI問題並開發創新解決方案的獨特領導者。dcn還非常適合推動變革，以改善醫療保健工作場所，從而實現更健康的協作工作
同時改善文化(鮑爾斯2021年)。
臨床現場調查員(CSI)學院
AACN認識到DCN在推動有意義的變革方麵尚未開發的力量，在2012年創建了一個全國性的DCN變革領導項目，稱為AACN臨床場景調查員(CSI)學院。該項目旨在幫助護士對病人護理和工作環境產生積極影響。AACN CSI學院是一個為期12個月的、以醫院為基礎的、項目驅動的護理創新和領導力教育項目，旨在使DCNs成為臨床領導者和變革推動者，其舉措改善了患者和財政結果。其核心是，AACN CSI學院利用護士的專業知識來加強患者護理，並通過團隊教育、指導和指導獲得額外的領導技能來支持這種專業知識。
AACN相信dcn是創造持久變革並最終改變醫療保健的關鍵角色。AACN CSI學院的目標是為護士提供必要的知識和支持，以成為領導者，指導他們的同行創建基於單位的可持續變化，容易擴大到整個醫院，以獲得最顯著的影響。
課程
醫院聘請2 - 4名中心主任組成的單位團隊，與AACN CSI學院的教員和內部導師合作，確定本單位在護理影響範圍內的當前患者護理挑戰，然後開發、實施和評估旨在實現可衡量和可持續的臨床和財務改進的解決方案。參與者每月與以迭代方式提供內容的教師見麵。該項目的課程包括在體驗式學習環境中提供的內容，包括現場研討會、交互式在線學習和通過電話和電子郵件定期麵對麵谘詢。主要課程概念包括領導力、QI過程、項目管理、質量商業案例、變革策略(如社會企業家精神)、數據收集和分析、QI過程和利益相關者參與，強調戰略溝通。參與者每個月都有專門的非生產性或間接護理時間來完成項目，並應用上月會議中提供的內容。這些專門的項目時間對於使護士能夠領導變革，保持項目向前發展至關重要，它會導致不可否認的積極的患者和臨床結果，有助於患者護理的主要任務和推進護理實踐(Altman和Rosa 2016)。每個團隊成員每月所需的時間從8到12小時不等。DCNs展示了創新項目管理的組成部分，同時創造改善護理質量和更好結果所需的變化。
項目的結果
迄今為止，來自全美82家醫院的127個單位的469名兒童服務中心參加了該方案。DCN團隊報告了醫院獲得性感染(如CAUTIs和CLABSIs)、跌倒、醫院獲得性壓傷(HAPIs)、敗血症、譫妄和醫療錯誤的減少。北卡羅來納的一個團隊縮短了14%的住院時間。阿拉斯加的一個研究小組將HAPIs降低了56%。華盛頓的一個小組將CAUTIs減少了92%。位於加州的一個團隊將跌倒率降低了50%，並將精神錯亂陽性評分降低了25%以上。溝通項目提高了團隊協作和患者滿意度。看到表1對於額外的團隊成果。有些報告稱注冊護士的流動率和加班時間有所下降。
CSI學院的課程包括幫助團隊維持成果的內容。在一年的方案後評價中，半數以上的答複者報告項目成果持續。另外28%的受訪者報告了項目結果的持續性(Lacey et al. 2017)。DCNs還報告將這些文件翻譯給其他單位，並啟動新的項目。
護士參與者報告了顯著的個人和專業成長，特別是在領導技能方麵。整個項目的財政影響總額為8420萬美元，每個項目的投資回報率中值為660%。人們對該課程的總體滿意度非常高。大多數CSI護士都同意，她們學到了影響變革的新技能，獲得了新的工具，現在感覺更有能力領導變革。此外，絕大多數人認為病人的結果、護士的參與、健康的工作場所和單位文化都得到了改善。醫院領導也有類似的反應。戰略與國際研究中心注意到，在被測量的21項指標中，超過50%的領導能力得到了改善。
參與CSI Academy的首席護理官(CNOs)注意到CSI參與者的專業成長、信心增強、協作技能提高以及更好的影響其他團隊成員的能力該計劃的影響通過以下CNO引用來傳達:“我以前從未聽護士談論過‘財政影響’。這必須繼續下去!“……為護士提供了親身體驗，積極的興奮，並提高了護士在研究/質量中的作用——實際上改變了結果!””“護士是建立質量體係的關鍵。這個項目恰恰證明了這一點。”
結論
我們必須繼續利用注冊護士的知識和力量。隨著質量和透明度的提高，組織將需要尋找方法來參與和利用護理人員的知識、權力和領導力。隨著領導人尋求穩定與大流行相關的勞動力波動，確定解決患者安全和醫療差錯預防的具體戰略也將對授權的dcn及其團隊產生積極影響。AACN CSI學院為護士提供所需的技能，通過QI努力影響其組織的結果和財政健康來改變實踐。AACN CSI學院10年的曆史證明，當DCNs獲得領導技能和工具、受保護的項目時間和組織支持時，就會產生最佳的患者結果和財政結果。優化病人護理對護士和護理團隊也有積極影響。發展和支持DCNs的創新和領導力是一種投資回報——對患者、護士和組織來說是一種雙贏。
利益衝突
一個也沒有。
