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肺栓塞(PE)是第三種原因心血管死亡原因，因為其臨床表現在危重患者可能被忽視或表現為呼吸驟停或衰竭，可導致死亡。ICU的方法側重於及時識別、血流動力學和呼吸支持以及再灌注治療，包括溶栓或取栓(Essien等，2019年)。
流行病學
在美國和歐洲，PE每年影響90萬人，其中10萬人死亡(Torres和Haut 2020)。其發病率為每年每10萬人70至183人(Essien等人2019年;2008年阿什拉尼和海特;Spencer et al. 2006)。其中10 - 30%的患者在30天內死亡，25%為猝死(White 2003年)。當血栓後綜合征和慢性肺動脈高壓等並發症出現時，患者的生活質量降低。PE在40歲>的患者中更為常見。
25%到50%的病例沒有明確的病因，20%與最近的手術有關，15%到25%與癌症有關。與死亡相關的主要因素是年老、癌症和既往的心髒或肺部疾病，6%的患者在深靜脈血栓形成(DVT)後30天發生，12%的患者在PTE後30天發生(White 2003)。未接受治療的PTE患者死亡率為25%，而接受適當治療的患者死亡率下降至1% (Essien et al. 2019)。根據PTE的嚴重程度，血壓正常的患者死亡率為2%，右心室衰竭的患者為30%，心肺驟停的患者為65% (White 2003)。
PE的死亡風險是同等水平患者的18倍人口狀況和未患病人群(埃辛2019年)。預後不良的主要因素是出現暈厥、休克和低血壓、右心室功能不全、肌鈣蛋白升高和b型利鈉肽(Vacca和Jehle 2013)。在肺血管炎中，死亡率與血栓位置無關，近端受累(10.7%)高於亞節段受累(6.5%)(Den Exter et al. 2013)。
病理生理學
靜脈血栓栓塞的原因是多因素的，通常需要一個易誘發的危險因素(如，嗜血栓症)和/或一個觸發因素(如，手術)。血栓前和促炎症的病因有人提出，凝血因子與免疫細胞密切相關(Khan等人，2021年)。靜脈血栓形成的觸發機製有與Virchow's三聯征有關，其特征是靜脈停滯、血管內皮損傷和高凝，有利於缺氧和持續炎症。組織損傷導致血管性血友病因子、e -選擇素和p -選擇素受體的激活。組織因子(TF)、紅細胞和白細胞與這些受體結合;這種結合導致直接凝血級聯的激活，而這一過程被中性粒細胞細胞外陷阱(NETs)的作用加劇。NETs激活因子XII，啟動固有凝血通路，產生因子X和凝血酶。最後，血栓形成，血栓由纖維蛋白、NETs、血小板和紅細胞組成。
PE中的右心室衰竭
左心室和右心室在解剖學和功能上存在差異。右心室(RV)是肺循環的一部分，這是一個低壓係統，與左心室(LV)和體循環相比，血管阻力低，擴張性更強。當血栓事件發生在肺動脈或動脈(圖1)在美國，RV後負荷大幅增加，低氧血症引發的血管收縮效應以及血清素和血栓素增加導致的血管收縮效應加劇了這一情況(Weinstein等人，2021年)。這導致RV行程容量減少，限製了順行血流量，導致腔腔擴張(Bryce等，2019年)。右心室擴張導致室間隔向左心室方向移位，導致其SV減少，進而降低心排血量(CO)，並伴有冠狀動脈低灌注。這種現象被稱為心室相互依賴。右心室壁透壁壓力的增加導致相應冠狀動脈閉塞並產生缺血(Mahmood 2018)。另一個特征是三尖瓣環形擴張，導致三尖瓣反流，RV容積減少。簡而言之，這些事件的總和導致心排血量減少和血壓降低，冠狀動脈低灌注增加和阻塞性休克和死亡。
高、中風險PE
如果診斷出的PE沒有引起RV功能障礙，則被歸為輕度或低風險PE，這類患者通常可以在門診進行治療。當PE伴有心髒生物標誌物和/或影像學研究顯示的右心室功能障礙時，可歸為中危或亞塊性PE。如果有持續低血壓(收縮壓<90 mmHg >15分鍾或>下降40 mmHg)和臨床資料梗阻性休克或心髒驟停，則被歸類為高風險或大量PE(表1)．5%的患者發生大量PE，死亡率為18-65%;另一方麵，40%的患者發生亞塊性肺水腫，死亡率為5-25% (Bryce等，2019年)。肺栓塞嚴重程度指數(PESI)和簡化PESI (s-PESI)(表2)也可用於將PE分為輕度、中度或高風險(Konstantinides等人，2019年)。
心髒肌鈣蛋白升高作為心髒壞死的標誌與較高的短期死亡率和更多的不良事件相關(Becattini et al. 2007)。其他心髒生物標誌物如心髒型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)、n端親b型利鈉肽(NT-proBNP)和腦利鈉肽(BNP)的升高與RV的累及有關。
與右心室功能障礙相關的超聲心動圖表現為(圖2)：
- 胸骨旁長軸右心室增大
- RV/LV關係增加>0,9
- 胸骨旁短軸處腦室間隔變平
- 無下腔靜脈可折疊性
- 60/60的跡象
- 右心房或右心室有流動血栓
- TAPSE < 16毫米
- 降低三尖瓣環形峰值收縮速度< 9.5 cm/s
危重患者PE的評價
PE患者的主要症狀多為突發性呼吸困難和呼吸急促;心動過速、胸痛、盆腔肢體疼痛、發熱、咯血或暈厥也可能發生。竇性心動過速、DI型完全右束支阻滯、S波型、DIII型Q波、DIII型倒T波等心電圖在實驗室檢查中可見，但相對少見。然而，診斷一個在鎮靜和機械通氣下的重症住院患者並發PE是具有挑戰性的;因此，當患者出現呼吸和血流動力學的突然惡化時，應該考慮這一點，因為心動過速和疼痛可以通過止痛藥和鎮靜劑來抑製。肺低灌注障礙引起的生理死腔增加可引起動脈壓升高(PaCO)2)和低氧血症，呼吸係統順應性或阻力沒有改變，因此，機械通氣過程中呼吸力學沒有明顯改變。盆腔肢體的心電圖改變和腫脹也可能存在，這可能補充診斷懷疑。
在疑似或診斷為PE的住院患者中，持續監測血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、外周部分血氧飽和度(SpO)2)，推薦毛細血管充盈、皮膚顏色和溫度、尿量等意識和組織灌注數據，有意尋找血流動力學不穩定引起休克的臨床資料。建議床邊超聲檢測:1)右心室功能障礙資料，2)右心室血栓檢測，3)股靜脈近段血栓檢測。應立即建立血流動力學管理，如果可能，在穩定後通過肺血管造影或通氣/灌注掃描進行診斷確認。
特定的管理
抗凝
抗凝治療可降低PE患者的死亡率(Weinstein等，2021年)。抗凝劑可以用在腸內或腸外。直接口服抗凝劑(DOACs)和維生素K拮抗劑(VKAs)被納入腸內喂養;最常用的doac是利伐沙班和阿呱沙班，而vka包括華法林和刺香豆素。腸外抗凝藥物包括未分離肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs)，其中最常用的是依諾肝素和戊達肝素(表3)．
推薦DOACs優於vka，因為DOACs的藥物相互作用更少，而且不良反應發生率較低，包括臨床相關出血;此外，由於必須保持2比3的國際標準化比率，它們不需要進行一係列實驗室測試進行生化監測，而這是監測vka有效性所必需的。此外，DOACs可以在確診後立即使用，不像vka需要預先進行腸外抗凝。如果使用vka，應同時進行腸外抗凝，並保持至少5天，至少連續2天確認INR值為2 ~ 3。
在腸外抗凝方麵，比較研究表明，與UFH相比，低分子肝素與血栓事件的減少、血栓大小的更大減小和出血更少有關;此外，它們也是孕婦抗凝治療的首選。然而，一些可能提示使用UFH的適應症是血流動力學不穩定且需要手術再灌注治療或其他緊急大手術的患者(Leentjens et al. 2017)。
溶栓
用於大量PE患者的溶栓已成功降低死亡率高達50%。它與更快的血塊溶解有關，但有出血的風險。對於中危PE患者的溶栓治療，RV功能障礙明顯減少，對升級幹預的需求減少，生活質量提高(Marti et al. 2015;Becattini et al. 2014;Kline et al. 2014)，降低死亡率或升級接受治療，但出血的幾率更高(溫斯坦2021)。因此，隻有在血液動力學不穩定的PE情況下，溶栓才完全合理(Konstantinides等，2019年)。
外科處置
PE的外科治療包括開放式肺栓塞切除術或導管導向溶栓。迄今為止，支持手術治療效果的研究很少;然而，高危PE患者或心肺驟停患者可從這種幹預中獲益。據報道，與使用第二劑量的溶栓藥物相比，當初始劑量沒有改善時，手術治療有更好的效果。術前溶栓與手術出血風險增加相關，但不是絕對禁忌症。因此，當溶栓禁忌、溶栓失敗或需要心肺複蘇時，需要取栓;這些病例的圍手術期死亡率<6% (Yamamoto 2018)。術後需要抗凝;然而，對於何時最好的蒂姆並沒有共識E是開始，應根據醫生的判斷指示。在改用DOACs前，可能建議使用肝素抗凝治療至少5天(Konstantinides等，2019)。
重症監護病房PE患者的血流動力學和呼吸管理
呼吸支持
必須保證適當的組織氧合，以避免器官衰竭;此外，它有助於降低肺循環壓力和RV後負荷，避免由低氧血症介導的肺血管阻力降低導致的血管收縮(Lyhne 2021)。氧療法也有助於緩解呼吸困難，減少呼吸功和呼吸頻率。增加吸入氧(FiO2)，可使用常規裝置，例如低流量鼻導管、麵罩或帶氧氣儲氣罐及非再呼吸閥的麵罩。這些設備應根據臨床情況進行縮放，這是SpO的目標之一2從90%到96%2對於大多數病例，可能推薦60至90毫米汞柱(Erol 2018)。高流量鼻插管(HFNC)可植入FiO2接近1時，SpO迅速增加2和PaO2．吸氧的熱調節保持黏液纖毛功能，有助於設備的耐受性和增加流量，可達50至70升/分鍾。它可以通過增加呼氣末肺容積，增加功能剩餘容量，減少呼吸驅動和呼吸功來促進通氣。回顧性研究和病例報告已證明這種益處是有效的(Aguilar-Piedras 2021;維2021;Messika 2017)。
對於不能保證充分氧合和持續有呼吸急促和呼吸力增加的患者，可使用無創通氣(NIV)進行支持通風與有創通氣不同的是，通過釋放吸氣肌上的負荷，保存它們施加的負能量，有利於靜脈回流。
對於高危PE患者，建議盡可能避免插管和有創機械通氣(IMV)，采用上述的排氣呼吸支持策略;如果這些都失敗了，並且有一個或多個跡象表明需要啟動IMV，則應以盡可能安全的方式進行。在快速插管過程中使用穩定心髒的藥物(依托咪酯，除非有禁忌症，否則可建議使用氯胺酮。使用異丙酚或咪達唑侖誘導可降低心率和收縮力，並惡化血流動力學狀況(zararron 2019)。啟動IMV時，建議不要放置呼氣末正壓(PEEP)，並限製平台壓，以免進一步增加胸內正壓和RV後負荷(Meyer 2016)。對於這種病理的鎮靜治療尚無共識，但避免不必要的和長時間的鎮靜治療可能與更好的預後相關。
液體療法和利尿劑
靜脈輸液應謹慎使用，因為以降低前負荷為代價的右心室舒張末期壓的增加將導致左心室舒張末期容積的減少、左心室收縮壓的減少，進而導致心排血量的減少，從而使血流動力學狀況惡化(Meyer 2016)。另一方麵，在血壓正常的PE患者中使用利尿劑與PE嚴重程度的降低相關，但不影響腎功能;理論上，這可能是由於RV充血和繼發性靜脈充血的減少(Lim 2021)。
血管升壓藥，收縮性藥物和血管擴張劑
去甲腎上腺素(NE)是休克患者首選的血管升壓藥。在PE伴血流動力學不穩定的情況下，NE可通過提高冠狀動脈灌注壓來改善RV性能(Meyer 2016)。抗利尿激素、亞甲藍和其他抗利尿藥物可使難治性休克患者血壓升高;然而，還沒有足夠的信息來發布在這種病理中使用它們的建議。多巴酚丁胺是一種可用於改善心源性休克和PE心髒收縮力的舒張劑;在嚴格監測血壓的情況下可以考慮使用它，因為使用它會導致血壓下降。如果醫生認為合適，也可以考慮兩種藥物的聯合使用，隻有在動態監測的情況下，可能包括經胸或經腹nsesophageal超聲波。吸入性一氧化氮已被證明可以改善肺功能，但在死亡率方麵沒有取得好處。
體外膜肺氧合
危重患者可考慮采用體外膜氧合(ECMO)。成功的案例已經報道，當它已被用於動靜脈模式的高風險PE或心髒驟停患者，以提供心髒和呼吸支持;然而，關於這一主題的研究很少，因為它們需要一個訓練有素的團隊，而且對何時開始治療沒有共識(Murray 2021)。
具體管理和多機構支持的總結圖3．
預防複發
複發性PE在10年內的發生率為7% - 30%，盡管使用了口服抗凝劑，但複發性PE在前12個月更為常見，在癌症患者中更為常見。與複發相關的危險因素有年齡、體重指數(BMI)、男性、活動性癌症、下肢不動、狼瘡抗凝血劑、抗磷脂抗體、蛋白S、C和抗凝血酶缺乏(Heit et al. 2002)。
抗凝治療持續時間
如果已確定有誘發或短暫的危險因素(如手術、創傷、長時間固定、等等)。這些患者的複發率為3%;然而，對於那些複發風險高的患者(例如，活動性癌症，長時間固定)，抗凝治療應該無限期延長，並監測新的血栓事件，這可能在高達8%的病例中發生。活動性癌症、長時間固定)應無限期延長抗凝治療，並監測新的血栓事件，除了出血等抗凝藥物並發症外，可發生在高達8%的病例中(Konstantinides等，2019年)。
下腔靜脈濾器
當有藥物抗凝禁忌症時，可采用下腔靜脈濾器。該策略與較低的死亡率相關，盡管相關並發症如血栓事件(如濾過性血栓形成)的可能性增加，可在高達10%的病例中發生，深靜脈血栓可在高達40%的病例中發生。不建議將其用於高危PE或與口服或腸外抗凝劑聯合使用，因為它不會產生額外的好處(Yamamoto 2018)。
結論
肺水腫是一種發病率和死亡率都很高的嚴重疾病，可發生在危重患者住院期間。對該病的認識、及時診斷和多學科支持下的適當治療可以改善其預後。
的利益衝突
一個也沒有。
