重症監護病房中一些最常見的幹預措施可能與糟糕的結果有關。我們提出了十種情況，在這些情況下，對危重病人做得越少越好。
介紹
幾十年來，重症監護室(ICU)患者管理的重點一直是對危重患者進行大量幹預，其中許多是基於臨床判斷和疾病的病理生理學。然而，這種做法的證據很多時候並不支持它們。我們提出了10種常見的臨床情況，在這些情況下，做得多可能與更糟糕結果的更高風險相關。
1.液體超負荷
靜脈輸液治療是低血容量血症的主要治療方法，低血容量血症通常由失血或脫水引起。然而，有研究表明，在ICU中，<50%的患者可被歸類為對靜脈輸液有反應的患者。不合理的靜脈輸液處方可能是不利的，因為液體超載導致內皮損傷，直接累及糖萼，增加血管對細胞外空間的通透性，增加被包膜器官的壓力和多係統水腫。
與容量超負荷相關的最常見不良事件是急性腎損傷(AKI)、住院時間延長、肺水腫、積液、有創機械通氣(IMV)使用天數增加和死亡率升高(Malbrain 2018;Perez-Nieto 2021)。
ICU的AKI患者通常接受積極的靜脈輸液治療。然而，如REVERSE-AKI 2021和FINNAKITRIAL等多中心研究顯示，與不合理的液體治療相關的充血性腎功能衰竭與更糟糕的結果相關，其中限製性液體治療策略與更少的不良反應相關，包括總體累積液體平衡和死亡率。
在膿毒症休克中，2021年發表的《膿毒症存活運動》建議使用晶體以30毫升/公斤的劑量積極的靜脈液體治療。然而，支持這一建議的證據薄弱，而且越來越受到質疑，因為多個隊列研究表明，隻有3%的感染性休克患者在入院後8小時內對液體有反應，不再從液體治療中獲益(Pittard 2017;Cordemans 2012;Flori 2011)。此外，大於2l的正體液平衡與死亡率增加有關。
還必須考慮到隱藏流體的作用，因為它約占累積量的三分之一
水平衡涉及來自藥瓶、靜脈注射管、腸內營養和血液製品的液體，使利益的意圖成為傷害的原因(Branan 2020年)。危重病人的靜脈輸液治療必須是合理的一毫升一毫升，必須不惜一切代價避免超載。
2.Oversedation
在ICU通常使用鎮靜劑。鎮靜適用於中度至重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、顱內高壓(ICH)和其他情況的患者。選擇的藥物是異丙酚和右美托咪定。然而，很大一部分患者不需要鎮靜，隻需要適當的鎮痛就可以處理，如果出現躁動，可以使用抗焦慮藥或抗精神病藥(Park 2019)。
不必要的鎮靜對危重病人是有害的。最近發表的NON-SEDA研究的重新分析表明，盡管對死亡率沒有影響，但因躁動或呼吸衰竭而繼續服用鎮靜劑的患者預後更差，包括更多的IMV和ICU天數，以及更高的譫妄發生率(Nedergaard 2022)。長時間的鎮靜會限製積極活動的早期康複。苯二氮卓類鎮靜劑與更糟糕的結果相關，不建議作為首選(Park 2019)。在ARDS患者中，每日中斷鎮靜已被證明與IMV天數、住院天數和死亡率下降相關(Kress 2000)。將這種策略與每日自發通氣試驗相結合可以取得更好的效果(Girard 2008)。
3.不合理使用抗生素
敗血症是ICU中最常見的診斷之一。早期使用抗生素治療(<1小時)與更好的結果相關(Kollef 2021)。盡管如此，仍有未確診或疑似感染的患者不需要使用抗生素。不合理的抗生素處方會導致抗微生物藥物耐藥性，這在大多數醫院已經是一個問題，多藥耐藥病原體感染的發生率很高。當使用不必要的抗生素時，可能發生的不良反應包括輕度至嚴重的胃腸道疾病(即，Clostridioides固執的感染)、心律失常(阿奇黴素)、癲癇發作(碳青黴烯類)等。對於疑似感染，應始終要求進行培養，並調整治療，因為抗菌藥物管理是安全的，且並發症較少(Ilges 2021)和死亡率較低。
在2019冠狀病毒病大流行期間，不適當的抗生素治療達到了頂峰。阿奇黴素和其他大環內酯類藥物、硝唑嗪、伊維菌素、頭孢菌素和其他藥物均無獲益證據(2020-2021年康複試驗)。這種治療不當行為的總體影響仍有待確定。
4.胃腸預防潰瘍
質子泵抑製劑(PPI)和組胺-2受體拮抗劑(H2A)通常用於危重患者，通過減少胃酸的產生來預防胃腸道潰瘍。然而，這種酸是外部病原體的屏障，這就是為什麼抑製它們的分泌會促進腸道和肺部感染。PPIs還可能導致白細胞吞噬功能的改變和溶解吞噬酶體的酸化(Buendgens 2014;麥當勞2015年)。
關於常規使用是否有好處，還有很多問題，特別是在沒有明確指征的情況下，如上消化道出血。研究在證明使用這些幹預措施的群體的益處方麵存在分歧。另一方麵，不良事件可能會增加。例如，機械呼吸機相關性肺炎(VAP)Clostridioides固執的我感染(Trifan 2017)，住院時間增加，但死亡率沒有降低(Alhazzani 2017;2018年標誌)。腸內營養本身可能與降低胃腸道潰瘍的風險有關(Huang 2018)。
5.不適當的輸血
為危重病人輸血有精確的適應症，如出血性休克、嚴重貧血或凝血障礙。不必要的血液製品使用與並發症相關，包括住院時間延長、輸血相關急性肺損傷(TRALI)、輸血相關循環超負荷(TACO)、成本增加和死亡率升高(Fung 2019)。
缺乏對標準化血液製品輸血協議的了解，導致ICU不合理使用(Spahn 2019)。目前，限製性輸血治療與更好的結果相關，最好不輸血時血紅蛋白水平在7-8克/分升之間無活動性或大出血(亞曆山大2021年)。與常規凝血試驗相比，用粘彈性試驗指導輸血量和輸血類型也沒有表現出更好的效果(itastic試驗2020)。
6.實驗室的濫用和誤用測試
ICU危重病人的血液檢查已成為常規，而不是基於診斷檢查。采血隻能基於客觀幹預的原則(Angus 2014)。從患者每日訂購血液樣本的通常指征是每24小時不必要和不合理地抽取40-70毫升血液(Ñamendys 2019)。因此，血紅蛋白減少約
每天1-1.2 g已被證實(Fung 2019)，導致醫源性貧血，甚至可能需要輸血血液製品(Smoller 1989)。前瞻性試驗的目的應是減少收集的樣本的體積(兒科靜脈切開術管，減少注射器的體積等)。
7.侵入性監測
肺動脈插管- Swan-Ganz插管-於20世紀70年代普及，用於在ICU進行有創監測，通過熱稀釋和測量右心腔壓力以及肺循環提供心排血量的估計值。到上世紀末，與這種手術相關的嚴重並發症的發生率很高。一些臨床試驗未能證明該技術對危重患者的益處，這是該技術開始停止使用的原因(Marik 2013)。由於該方法風險較大，需要訓練有素的醫護人員進行正確的測量，需要更多的時間和資源，目前大多數icu已經放棄了該技術。關於它在接受心髒手術的患者中是否有用的爭論仍在繼續(Rozental 2021)。
經肺熱稀釋(TPT)是一種侵入性工具，需要放置中心靜脈(頸靜脈或鎖骨下)和動脈(通常是股動脈、肱動脈或橈動脈)，提供患者大血流動力學(心排血量、全身血管阻力、體積狀態等)和呼吸狀態(血管外肺水和肺血管通透性指數)的信息。在一些icu或手術室用於複雜患者的管理(Monnet 2017)。然而，使用它來指導血流動力學管理並沒有被證明能降低死亡率，而隻是改善低血壓患者的灌注(Li 2021)。除了中心靜脈置管固有的並發症外，也有血栓形成和其他血管並發症的報道。需要更多的研究來闡明有創設備在ICU血流動力學監測中的作用。
8.營養不良和過度喂養
循環休克患者在宏觀和微觀血流動力學狀態改善的同時，可以通過短時間的禁食來避免腸道缺血。盡管如此，長期禁食和住院營養不良已被證明與較差的預後和較高的死亡率有關(Galindo-Martín 2018)。
目前建議在入院48小時內開始進行營養劑量的腸內營養(EN)耐受試驗，目的是在危重疾病發生後3-7天內滿足100%的熱量需求(20-30千卡/公斤/天)(ESPEN 2021)。從全劑量的卡路裏攝入開始EN並沒有被證明能降低死亡率，但可以減少不良事件的發生率，包括胃腸道不耐受、高血糖發作和胰島素需求增加(EDEN隨機試驗2012;EAT-ICU試驗2017)。在危重症患者中，低蛋白質攝入量與較高的感染率和死亡率相關。因此，它應該包括在營養攝入(0.8-1.2 g Prot/kg/天)。1.2 g Prot/kg/天的攝入量沒有被證明能改善結果(Lee 2021;哈特爾2022)。營養治療的費用，可能包括熱量、蛋白質、脂肪或微量元素的補充，也必須考慮在內。
9.治療方案
過度治療包括實施患者不希望的幹預措施和/或不為患者帶來任何好處。患有慢性絕症或嚴重急性病理並伴有不可逆器官衰竭的危重患者，往往接受支持性治療，如鎮靜、神經肌肉阻滯、液體治療、血管加壓藥、肌力藥、血液製品、營養、抗生素和其他藥物，這不會增加他們的生存機會，隻會增加住院時間和資源(實驗室和影像學研究、藥物、手術等)的不當使用。包括ICU住院本身(Druml 2019)。
針對ICU過度治療的預防和認識，提出了以下措施:1)在負責的醫療團隊內部，經常評估治療目標，始終考慮患者及其家屬的意願;2)高質量的多學科管理;3)盡量減少治療成本和費用;4)通過教育培訓加強多學科合作;5)促進關於過度治療的社會討論(Michalsen 2021年)。實施人性化和姑息治療方案的目的應該是減輕或減少患者的痛苦和痛苦，而不是訴諸於徒勞的治療。
10.固定
大多數危重患者仍然無法行動，主要是在他們處於IMV、休克或嚴重神經係統疾病時。長時間的固定有嚴重的後果，如虛弱(多神經病變或肌病)，靜脈栓塞的風險，壓瘡等。人們普遍害怕頻繁的動員，因為人們普遍認為需要加壓、機械通氣、持續腎髒替代治療甚至ECMO的患者不應該動員。
康複應該從ICU開始。早期活動的好處包括提高肌肉力量，增加患者的獨立性，最大限度地減少上述並發症和風險，並有利於適應住所(Zhang 2019)。應由訓練有素的物理治療專家進行，並在患者發生並發症的風險極低或無明顯風險時開始，始終遵循安全參數，為此有必要監測生命體征、心血管、神經和呼吸狀態(Martinez-Camacho 2021)。
結論
危重病人管理中“多做”的做法並不一定會帶來效益，可能會帶來風險。在ICU，我們必須根據最好的可用證據來證明我們的醫療決定，隻有在證明結果有所改善時才采取進一步的治療措施。
利益衝突
一個也沒有。
Agastya G, West BC, Callahan JM (2000) El omeprazolinhibe la fagisosis y la acidificación de los fagolisosomas de los neutrófiloshumanosnormales。免疫毒理學。22:357-372。
Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E等(2018)危重患者應激性潰瘍預防的有效性和安全性:隨機試驗的網絡薈萃分析。重症監護醫學。44(1):1-11。
Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J等人(2017):成人重症監護患者的早期目標導向營養與護理標準:單中心、隨機、結果評估者盲法- EAT-ICU試驗。重症監護醫學43(11):1637-1647。
Angus DC, Deutschman CS, Hall JB等人(2014)危重監護中的明智選擇1。急救醫療42:24 437 - 2438。
Baksaas-Aasen K, Gall LS, Stensballe J等人(2021):創傷性大出血的粘彈性止血試驗增強方案(it乳酸):一項隨機對照試驗。重症監護醫學。47(1):49-59。
Branan T, Smith SE, Newsome AS等人(2020)隱藏液體給藥與液體超載的發展之間的聯係揭示了有針對性地減少液體的機會。SAGE開放醫學8:2050312120979464。
Buendgens L, Bruensing J, Matthes M et al.(2014)危重症患者使用質子泵抑製劑與發生艱難梭菌相關性腹瀉的風險增加相關。重症監護雜誌。29(4):696.e11-5。
Carson JL, Guyatt G, Heddle NM等(2016)來自AABB的臨床實踐指南:紅細胞輸血閾值和儲存。《美國醫學協會雜誌》上。316(19): 2025 - 2035。
Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N等(2012)危重患者的液體管理:血管外肺水、腹部高壓、毛細血管滲漏和液體平衡的作用。安重症監護5;2(供應1腹腔內高脂血症的診斷和治療):S1。
Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A (1995) ICU的紅細胞輸血。有什麼原因嗎?胸部。108(3):767 - 771。
Cuerda C, Pironi L, Arends J等(2021)ESPEN家庭人工營養與慢性腸衰竭特別興趣小組。ESPEN實用指南:慢性腸衰竭的臨床營養。臨床營養學雜誌。40(9):5196-5220。
Druml W, Druml C(2019)重症監護醫學的過度治療。中華人民共和國臨床醫學雜誌。114(3):194-201。
Flori HR, Church G, Liu KD等(2011)患兒急性肺損傷患者正液平衡與較高死亡率和延長機械通氣時間相關。急救護理條例854142。
Foulke GE, Harlow DJ(1989)在重症監護病房患者中減少診斷實驗室檢測失血量的有效措施。危重護理醫學。17(11):1143-5。
Fung CM, Hyzy RC (2019) ICU中低價值實踐的取消采用。CurrOpin急救護理。25(5):517-522。
Galindo-Martin CA, Monares-Zepeda E, Pérez-Nieto OR(2018)。危重病人的腸內營養(早期)和血流動力學狀況:營養支持臨床醫生應該知道什麼?臨床營養與代謝雜誌1(1)，53-63。
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD等(2008)對重症監護室機械通氣患者的鎮靜和呼吸機脫機方案的有效性和安全性(覺醒和呼吸對照試驗):一項隨機對照試驗。柳葉刀》。371(9607):126 - 34。
Hartl WH, Kopper P, Bender A等人(2022)危重患者的蛋白質攝入與預後:使用分段指數相加混合模型對一個大型國際數據庫進行分析。Crit Care 26，7.
Heffner JE(2000)重症監護病房的喚醒電話。新英格蘭醫學雜誌。342(20):1520-1522。
黃海波，薑偉，王春春等(2018)。接受腸內營養的重症監護病房患者應激性潰瘍的預防:一項係統綜述和薈萃分析。重症監護(英國倫敦)。22(1): 20。
Ilges D, Ritchie DJ, Krekel T等人(20121通過頻譜評分評估醫院性肺炎患者的抗生素降序:一項單中心回顧性隊列研究。)開放論壇感染版本17;8(11):ofab508。
Kollef MH, Shorr AF, Bassetti M等(2021)ICU抗生素治療的時機。急救中心，25,360。
Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB(2000)接受機械通氣的危重患者每日中斷鎮靜輸注的情況。中華醫學雜誌，32(6):369 - 371。
Lee ZY, Yap CSL, Hasan MS等人(2021)危重症患者中較高和較低蛋白質輸送的影響:隨機對照試驗的係統綜述和元分析。急救護理。25(1):260。
李超，王鬆，王輝等(2021)PiCCO係統對危重患者血流動力學監測的影響。美國翻譯研究雜誌。13(3): 10578 - 10585。
Marik PE(2013)訃告:肺動脈導管1970 - 2013。安重症監護。3(1):38。
Marker S, Krag M, Perner A等人(2019)在supp -ICU試驗中，胃腸道出血風險ICU患者使用泮托拉唑-1年死亡率。麻醉學學報。63(9):1184-1190。
Martínez CM, Jones BRA, Gómez GA等。Movilizacióntempranaen la Unidad de cuidadosintensive。中華醫學雜誌。35(2):89-95。
McDonald EG, Milligan J, Frenette C, Lee TC(2015)持續質子泵抑製劑治療與複發性艱難梭菌感染的相關風險。美國醫學會實習醫學雜誌175:784-791。
Michalsen A, Neitzke G, Dutzmann J et al.(2021)重症監護醫療中的過度治療——識別、指定和避免:DIVI倫理部分和DGIIN倫理部分的立場文件]。中華人民共和國臨床醫學雜誌116(4):281-294。
Monnet X, Teboul JL(2017)經肺熱稀釋:優勢和限製。急救護理。21(1):147。
Muñoz-Martínez T (2012) Interrupcióndiaria de la sedación;¿siempre es UN indicador de calidad?MedicinaIntensiva。36(4), 288 - 293。
Ñamendys-Silva SA(2019)中瓦洛倫醫學協會Crítica。醫學危象雜誌。33(2):91-97。
國家心肺和血液研究所急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)臨床試驗網絡，Rice TW, Wheeler AP等(2012)急性肺損傷患者的初始營養與完全腸內喂養:EDEN隨機試驗。《美國醫學協會雜誌》上。307(8): 795 - 803。doi: 10.1001 / jama.2012.137。
Nedergaard HK, Korkmaz S, Olsen HT等(2021)危重症機械通氣患者非鎮靜策略的失敗——對NONSEDA試驗的回顧性、事後分析。急救護理，68:66-71。
Nisula, S, Kaukonen KM, Vaara ST等人(2013)發病率，死亡率因素，90 días腎功能不全的影響因素:elestudio FINNAKI。重症監護醫學。39,420-428。
Park SY, Lee HB(2019)重症監護病房危重成人患者譫妄的預防和管理:基於2018年PADIS指南的綜述。急症重症監護34(2):117-125。
Perez Nieto OR, Wong A, Lopez Fermin J, Malbrain M(2021)旨在零積液:首先，不造成傷害。麻醉強化Ther。53(2):162-178。
Pittard MG, Huang SJ, McLean AS, Orde SR(2017)澳大利亞隊列中膿毒症和膿毒症休克患者液體平衡陽性與死亡率的相關性。麻醉重症監護。45(6):737-743。
COVID-19治療的隨機評估。、atwww.recoverytrial.net/results
Rozental O, thalappill R, White RS, Tam CW(2021)天鵝或不天鵝:適應症，替代方案和未來方向。J CardiothoracVascAnesth。35(2): 600 - 615。
Silversides JA, Perner A, Malbrain MLNG(2019)危重患者的自由與限製性液體治療。重症監護醫學。45(10):1440-1442。
Smoller BR, Kruskall MS(1986)成人診斷實驗室試驗的靜脈切開術。使用模式和對輸血要求的影響。中華醫學會中華醫學雜誌，32(4):333 - 336。
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V等人(2019)《歐洲創傷後大出血和凝血障礙管理指南:第五版》。急救中心23 98。
Thorens J, Froehlich F, Schwizer W等人(1996)sobrecrecimientobacteranoduranteltratamiento con omeprazolencomparación con cimetidina: un estudidioprospectial aletorizado doble ciego。Intestino 39:54-59。
Trifan A, Stanciu C, Girleanu I, Stoica OC等(2017)質子泵抑製劑治療與難辨梭狀芽胞杆菌感染風險:係統綜述和meta分析。世界胃腸病學雜誌。23(35):6500-6515。
Vaara ST, Ostermann M, Bitker L等(2021)限製性液體管理與常規護理在急性腎損傷(逆腎損傷)中的對比:一項試點隨機對照可行性試驗。重症監護醫學。47(6):665-673。
Vincent JL(2005)每天給你的病人一個快速擁抱(至少)一次。危重護理醫學33(6):1225-9。
Vlaar APJ, Dionne JC, de Bruin S等人(2021)輸血策略在出血的危重症成人:來自歐洲重症監護醫學學會的臨床實踐指南。重症監護醫學。47(12):1368-1392。
曉娟C(2015)機械通氣危重患者每日鎮靜中斷。中華護士雜誌。115(5):21。
Zedtwitz-Liebenstein K, Wenisch C, PatrutaS等(2002)奧美拉唑治療可減少細胞內和細胞外中性粒細胞活性氧的產生和殺菌活性。危重護理醫學30(5):1118-22。
張亮，胡偉，蔡錚等(2019)重症監護病房危重患者早期動員:係統綜述和元分析。科學通報，14(10):e0223185。
分享
