分享要點
- 在過去十年中，尋求醫療服務的跨性別者人數持續增加。
- 跨性別人口曆來更容易受到健康差異和結構性歧視的影響，從而導致醫療保健不足。
- 接受激素治療的變性女性患乳腺癌的風險高於出生的男性，但低於出生的女性。
- 對於跨性別女性乳腺癌篩查的合適時機，專家們缺乏共識。重要的是要在提供者和變性婦女之間傳播關於在男性向女性轉變後不常見但潛在的乳腺癌發展的認識
簡介
在過去十年中，尋求醫療服務的跨性別者人數持續增加。據估計，目前美國每10萬成年人中有390人是跨性別者，這相當於近100萬美國人(Meerwijk and Sevelius 2017)。性別認同被定義為一個人內在的自我意識，而性別表達則是一個人性別的外在表現，包括穿著、講話和行為習慣的表達(UCSF指南2016)。跨性別的定義是一個人的性別認同是不同於出生時就確定的生物性別。跨性別女性是指生理上出生為男性，但自認為是女性的人。跨性別男性是指生理上出生為女性，但被認定為男性的人(UCSF指南2016)。
與順性別人群相比，跨性別人群曆來更容易受到健康差異和結構性歧視，導致醫療保健不足(Du Bois et al. 2018)。近年來，性別肯定治療的選擇有所進展，包括跨性別激素治療、外科隆胸和外科生殖器重建(Hartley等，2018年)。研究表明，這些療法不僅改變了跨性別者的外貌，還提高了他們的整體生活質量(Nehlsen等人，2020年)。
盡管在這一人群的管理方麵取得了進展，但在最佳治療策略方麵仍存在許多問題和灰色地帶。其中一個挑戰涉及乳腺癌篩查的問題，特別是在使用跨性別激素療法從男性轉變為女性的變性女性中。最佳做法仍在討論和辯論中，但總的來說，最重要的是提供者應保持警惕，並意識到每個跨性別者基於其出生性別和其特定的性別肯定治療模式而麵臨的健康風險。
跨性別的激素療法
用於男性向女性轉變的跨性別激素治療通常包括兩個部分:抗雄激素以降低睾酮水平和外源性雌激素以發展所需的女性第二性征(Unger 2016)。螺內酯和醋酸環丙孕酮都具有抗雄激素作用Erties和用於將睾丸激素水平降低到女性範圍(<55 ng/dl)。其他有效的抗雄激素是GnRH激動劑。非那雄胺和孕酮是另外的選擇，但不太常用。雌激素可以口服、非口服或經皮給藥，目的是將雌激素維持在絕經前婦女的每日水平(100 - 200 pg/ml) (Hembree et al. 2009;昂格爾2016)。
變性婦女的乳房發育
從男性到女性的跨性別者在激素治療中看到的主要變化之一是乳房組織的發育。雌激素治療誘導導管、小葉和腺泡的生長和成熟，這在出生的女性中可見(Sonnenblick et al. 2018)。根據內分泌學會的臨床實踐指南，乳房組織在接受跨性別激素治療後3-6個月開始發育，在2-3年治療後達到最大生長預期(Hembree et al. 2009)。
在荷蘭進行的一項前瞻性多中心研究跟蹤了229名接受激素治療的變性女性，以測量她們的乳房發育。研究發現，最顯著的生長發生在治療的前6個月，隨後的6個月生長增幅較小。一年後，隻有10.7%的女性的罩杯尺寸大於a (de Blok et al. 2018)。在佛羅倫薩進行的另一項研究對參與者進行了2年的跟蹤調查，發現大多數人在24個月的激素治療後能夠達到Tanner第三階段的乳房發育(Fisher等人，2016年)。
盡管在激素治療後，大多數人的乳房尺寸會適度增大，但約有60-70%的患者會選擇手術隆胸(Wierckx et al. 2014)。美國使用的標準手術方法是使用生理鹽水或矽膠植入物來增大乳房尺寸(Sonnenblick et al. 2018)。然而，一些患者可能會為了隆胸而注射遊離物質，如遊離液體矽膠，盡管這種做法在美國是非法的(Sonnenblick et al. 2018)。
跨性別激素治療的乳腺癌風險
根據美國癌症協會，男性罹患乳腺癌的終身風險估計為1 / 833，而女性的平均終身風險為1 / 8(美國癌症協會2019年)。據估計，到2020年，美國將有276,480例女性確診的浸潤性乳腺癌新病例和2620例男性確診病例(美國癌症協會2020年)。許多危險因素都可能導致男性和女性罹患乳腺癌，包括衰老、肥胖、酗酒、肝病、輻射暴露、家族史和遺傳基因突變。
另一個需要考慮的風險因素是雌激素的接觸，這在跨性別女性人群中尤其值得關注，因為長期的外源性雌激素接觸是典型的性別肯定醫學治療的一部分。雖然接受男性向女性轉變的個體可能比順性別女性的風險更低，因為在治療前終生接觸的雌激素較少，但人們擔心，用於變性治療的高劑量外源性雌激素可能會增加這些患者患乳腺癌的風險。然而，由於缺乏這一患者群體中乳腺癌發病率的縱向數據，很難確定跨性別激素治療對變性女性乳腺癌風險的影響程度。
2018年4月完成了一項係統審查，以確定變性女性的乳腺癌病例。該綜述共納入了18篇文章，涵蓋了美國、荷蘭和英國，報告了22例乳腺癌病例。22名患者中有20人正在接受激素治療，但治療時間長短不一。本組中位診斷年齡為51.5歲，大多數患者最初表現為可觸及的乳腺腫塊。其他表現包括假體周圍血清瘤，假體脫位，乳頭出血和無症狀乳房x光篩查。大多數確診病例被確定為腺癌，19例檢測中10例ER陽性，14例檢測中5例PR陽性，8例檢測中2例HER2陽性(Hartley et al. 2018)。其中一項研究描述了變性女性乳腺癌的發病率。2013年，Gooren等人進行了一項隊列研究，在2307名變性女性患者中發現了1例乳腺癌確診病例和1例未確診病例。計算得出的發病率為4.1 / 10萬患者年(95% CHI 0.8-13.0)，略高於出生男性的預期發病率(1.2 / 10萬患者年)，顯著低於出生女性的預期發病率(170 / 10萬患者年)(Gooren et al. 2013)。
2019年在荷蘭進行的一項大型回顧性隊列研究測量了跨性別患者的乳腺癌發病率和特征，以評估跨性別患者的乳腺癌風險與荷蘭普通人群相比研究人群包括2260名跨性別女性，她們在1972年至2016年期間在阿姆斯特丹的同性診所就診。在2260名變性女性中，有17名患者診斷出15例浸潤性乳腺癌和3例非浸潤性乳腺癌。這些病例是在接受了18年的激素治療後診斷出來的，診斷的中位年齡是50歲，與荷蘭的順性別女性相比，這是一個更年輕的診斷年齡。浸潤性乳腺癌15例中導管癌10例，ER陽性10例，PR陽性8例，HER2陽性1例。與荷蘭順性別男性人群相比，變性女性的患病風險更高，標準化發病率為46.7 (95% CI 27.2-75.4)。
然而，變性女性被發現比荷蘭順性別女性患乳腺癌的風險低，標準化發病率為0.3 (95% CI 0.2-0.4)。盡管該研究沒有包括處方激素治療的數據，如路徑、劑量和頻率，但發現整個隊列的患者和被診斷為乳腺癌的患者之間的雌二醇和睾酮水平中位數相似(de Blok等人，2019年)。這項荷蘭研究收集的數據表明，接受跨性別激素治療的變性女性患乳腺癌的風險比出生的男性高，但比出生的女性低
變性婦女乳腺癌篩查的考慮
根據目前已發表的研究，接受激素治療的變性女性患乳腺癌的風險似乎高於出生的男性，但低於出生的女性。總體發病率似乎很低，但乳腺癌確實發生在這一患者群體中，而且通常出現在比順性人群更年輕的年齡。由於缺乏跨性別人群的數據和縱向研究，普遍的乳腺癌篩查指南尚未發表，一些團體已經提出了篩查的可能建議。
Maglione等人(2014)建議對有BRCA2突變、家族史、Klinefelter綜合征等其他危險因素的變性女性進行篩查。對於50-69歲的使用過激素治療的患者，目前加拿大協會指南建議每兩年進行一次乳房x光檢查。然而，他們不建議對未接受激素治療的患者進行篩查(Hartley et al. 2018)。2009年美國內分泌學會發表的臨床實踐指南建議將變性女性作為生理女性進行篩查(Hembree et al. 2009)。加州大學舊金山分校的變性人健康卓越中心於2016年發布了《變性人和非雙性人的初級和性別肯定護理指南》。該小組建議患者在50歲以後，至少接受激素治療後，每兩年進行一次乳房x光篩查5年。與順性女性類似，變性人群不建議進行乳房檢查(UCSF指南2016)。
與順性別女性一樣，變性女性的乳腺癌篩查可以通過乳房x光檢查、超聲波和MRI進行(Sonnenblick等人，2018年)。選擇一種成像方法應根據乳房發育和豐盈的形式。對於有植入物或激素發育的乳房的患者，建議進行乳房x光檢查或超聲檢查。然而，對於選擇遊離矽膠隆胸的患者，乳房MRI可能是一種更有益的方式(Maglione et al. 2014)。變性女性和非變性女性接受手術隆胸所麵臨的挑戰是一樣的。乳房組織可能被遮蔽，如果被植入物壓迫，乳房的輻射密度可能降低。Eklund，或稱推回技術，用於順性別女性植入物，也推薦用於跨性別的隆胸患者，以獲得更準確的結果查看(唐2011年和Gui)。
總的來說，專家們對跨性別女性進行乳腺癌篩查的合適時機缺乏共識。因此，更重要的是在提供者和變性女性之間傳播關於在男性向女性轉變後不常見但潛在的乳腺癌發展的意識。如果患者改變了合法性別，他們可能不再被標記和邀請進行基於人群的篩查，包括篩查性乳房x光檢查，因此醫生和患者都必須對預防性保健保持警惕(de Blok等人，2019年)。
2015年在馬薩諸塞州的一個城市醫療中心進行的一項回顧性研究發現，變性患者比順性患者更不可能遵循乳腺癌篩查指南，優勢比為0.53 (95% CI 0.31-0.91)，這進一步強調了與性少數群體更好的延伸和溝通的必要性(Bazzi et al. 2015)。與醫學的所有領域一樣，關於何時開始篩查以及多久進行一次乳腺癌篩查的決定應該在深入討論放射學檢查的益處和風險之後做出成像,以及患者個人的危險因素
結論
盡管關於變性女性患乳腺癌風險的研究還不多，但這裏討論的研究表明，變性女性患乳腺癌的風險低於順性女性，但高於順性男性。來自不同專家的建議是不一致的，強調需要進一步的縱向研究來確定最佳的篩選指南。由於乳腺癌篩查建議仍不明確，醫生必須促進與每一位跨性別婦女就乳腺癌風險和篩查進行個性化討論，這是預防性保健預約的一部分。
的利益衝突
一個也沒有。
