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藥物是危重護理環境中最廣泛使用的幹預措施，而藥物使用錯誤是一個公認的並發症。用藥差錯被廣泛地定義為在開處方、配藥或給藥過程中的任何差錯。與可能無法預防的藥物不良事件不同，用藥差錯被認為是可以預防的，可能會或可能不會對患者造成傷害(Leape和Berwick, 2005年)。
一般而言，用藥錯誤發生在用藥管理過程的各個階段，如所述圖1(Elliott et al. 2021)。本綜述將重點關注ICU中這些類型錯誤的患病率和影響，並評估旨在降低發生率的過程。
考慮到重症監護的性質，即患者通常需要使用多種注射藥物進行急性治療，用藥錯誤是最常見的醫療錯誤類型，占嚴重醫療錯誤的78% (Rothschild et al. 2005)，這並不令人驚訝。大多數錯誤發生在給藥階段(Latif et al. 2013)。一項在27個國家的113個重症監護室進行的24小時內腸外給藥錯誤的研究發現，錯誤的發生率為每100個患者日74.5次(Valentin et al. 2009)。
在聯合王國，涉及藥物的事件是向國家報告和學習係統報告的所有事件中的第三大類(9%)。一項對72482起用藥事件的詳細分析發現，導致死亡和嚴重傷害的100起最嚴重用藥事件報告是由給藥錯誤引起的(41%)，其次是處方錯誤(32%)。值得注意的是，涉及注射藥物的事件占所有報告的導致死亡或嚴重傷害事件的62% (Cousins, 2007年)。
重要的是要確定錯誤發生的階段以及原因和促成因素，以製定預防戰略和幹預措施。已經確定了許多因素，包括書麵溝通不足(處方、文件、轉錄)、藥物供應和儲存問題、高感知工作量和患者敏銳度(Keers等人，2013年)。
處方
在ICU中建立電子處方(EP)對減少用藥錯誤產生了深遠的影響。許多醫院範圍內的EP係統不適合ICU使用，因為它們不夠複雜，無法管理常用的連續輸液。然而，這些醫院範圍內的係統確實有一些出色的功能，例如過敏和藥物相互作用警報，這是許多特定的ICU係統所缺乏的。許多ICU使用ICU臨床信息管理係統的EP組件，但沒有預期的基本功能。現在有幾個電子健康記錄係統(EHRS)，包括整個醫院的處方，筆記和圖表。雖然這些可能缺乏特定ICU係統的一些功能，但它們確實受益於支撐平台的重要基礎設施。一個醫院範圍內的EHRS消除了患者進出icu時處方的轉錄錯誤。
總體而言，ICU EP係統的引入與手寫圖表相比降低了用藥錯誤率(Shulman et al. 2005)。但是錯誤的類型隨著EP的變化而變化，導致引入新的錯誤類型，這些錯誤可能比在紙上看到的錯誤更嚴重。EP確實消除了由於書寫不良、縮寫、未經批準的藥品名稱等引起的錯誤。它還通過使用預先編寫的模板提供決策支持，這些模板可以設置為包含解決常見問題或場景的關鍵信息，並將實踐“推動”到批準的路徑。這提高了處方的一致性，並提供了一種控製處方和管理實踐的手段。
然而，在醫院內使用獨立的ICU係統會產生與更廣泛的醫院係統整合的重大問題。病房工作人員可能無法訪問ICU係統，因此被技術“鎖在門外”，這與“無牆重症監護”的概念不一致。
總的來說，EP係統是有益的，但軟件製造商應該認識到並解決其顯著的局限性。
包含決策支持的係統可能會增加額外的安全層，但存在“警報疲勞”問題(Kane-Gill 2018)。隨著該領域的發展，提高警報的特異性的工作正在進行，機器學習(Syed等人，2021年)可能會有所幫助。
臨床專科藥師在日常藥物圖表審查過程中發現許多處方錯誤。它們的作用將在本文最後進一步討論。藥師審查對識別處方錯誤很重要。EHRS係統內的決策支持可以防止意外過量和指導劑量，但這些係統可以被處方者繞過。同樣，需要根據患者的需求優化給藥，這超出了現有係統的能力，需要專業藥劑師來補充。
重症監護室的“封閉單元”處方
icu在醫院中並不常見，因為一旦病人的醫療需求無法在普通病房或專科病房得到滿足，icu就會接管病人的初級護理。主要團隊不再負責患者的日常護理，但他們的專業知識可以就護理的專家方麵提供建議。然而，專家的做法可能與ICU的做法不一致，例如在抗感染療程的長度，劑量，或者實際上是開始和取消處方方麵。團隊之間的溝通和協作很重要，但一些單位不允許主要團隊在ICU開處方。以這種方式運行一個“封閉單元”，維持了一個重要的原則，即必須進行床邊溝通，這是更改藥物圖表的必要條件。在沒有這一點的情況下，其他團隊可以在沒有溝通的情況下在ICU開處方，這可能違反了總體計劃和單位指南。這種缺乏嚴謹性可能會導致用藥錯誤，因為ICU可能無法完全理解計劃。這一實踐領域尚未被研究，但它是一個可能影響用藥錯誤的實際領域。一個明顯的例外是重症監護室的化療處方。在這裏，ICU醫生沒有必要的知識和能力來安全地執行這項工作。
調劑
這些錯誤可能發生在藥房，但更常見的是與ICU的“挑選”錯誤有關。大多數藥物在重症監護室作為庫存供應，有可能選擇錯誤的藥物。減少這種情況的幹預措施是在管理前與另一位同事“反複檢查”。這種耗時的活動似乎比其他類型的錯誤更能檢測到某些類型的錯誤(Douglass et al. 2018)，在某些情況下，第二個檢查人員可能會勸阻第一個護士對錯誤采取行動!
ICU特定的“挑錯”的一個例子是反複注意到的錯誤，即無意中懸掛含葡萄糖的輸液袋而不是生理鹽水來衝洗動脈線。這可能會導致對明顯高血糖的誤解，導致處方胰島素治療，導致潛在危險的低血糖發作(Gupta和Cook 2013)。盡管有許多係統已經到位，但仍然會出現這種錯誤，通過在動脈管線和鹽水袋之間使用獨特的連接器，可以從行業主導的“工程師排除”這種做法中受益。
藥品包裝的條形碼掃描可能提供了一種有效的安全機製，以提高挑選的準確性，盡管研究表明這還沒有發表在重症監護。條形碼隻有在外包裝完好無損的情況下才能發揮作用，並有一個最新的條形碼庫，鏈接到所使用的所有產品，即不尋常的藥物，“特殊”或未經許可的藥物可能沒有可識別的條形碼。
籌備及管理
已發表的證據表明，注射用藥更有可能發生給藥錯誤，尤其是靜脈注射用藥(Keers等，2013年)。錯誤更有可能發生在準備階段(Leape和Berwick 2005)，在涉及多個步驟的管理中，特別是在有中斷或分心的情況下。
因此，提供關於如何製備和管理注射藥物的指導，使用“請勿打擾”的標簽，通過培訓和發展計劃提高護士對所涉及的風險因素的認識，以及有效的二次檢查程序等策略，可以用於最大限度地減少這些錯誤。
智能泵藥物庫
現在越來越傾向於更好地設計係統，以限製導致錯誤的人為因素。對於藥物管理錯誤，“智能”輸液技術可以在多個層麵上提供這一點。首先，為了實現設定的、預先編程的注射速率，處方需要標準化。這減少了靜脈注射藥物處方的比率和範圍的變化。使用劑量誤差減少軟件，具有設置軟限值和危害限值的能力，可以提醒以防止藥物計算錯誤，輸入劑量或體積單位時的手動輸入錯誤或無意中按下按鈕。在重症監護室(ICU)，複雜的輸液和注射藥物使用率很高，引入這種藥物可以為靜脈給藥創造一個安全的環境(HSIB 2019)。智能輸液泵有很大的潛力來防止處方和管理錯誤。
一項係統綜述(Ohashi et al. 2014)報告了智能泵的好處是攔截錯誤(例如，錯誤的率、劑量或泵設置)、減少不良藥物事件、改進實踐和成本效益。報告的問題包括較低的遵從率、覆蓋軟警報、未截獲的錯誤
還有可能使用了錯誤的藥物庫。
在實踐中，除非激活硬性限製，否則可能看不到安全效益(Trbovich et al. 2010)。最近的一份國家報告強調，它們的引入可能會帶來新的風險(HSIB 2019)。需要軟件將藥物庫上傳到智能泵，下載數據日誌(包括檢測到的任何錯誤)，並監控每個智能泵的狀態。維護所需的IT基礎設施需要專業人員角色，通常還需要一套新的技能。
準備注射
有各種靜脈(IV)注射器濃度使用在各個icu，已通過習俗和實踐演變。隨著工作人員從一個單位轉移到另一個單位，在可能的情況下，最好標準化靜脈注射。有證據表明，在ICU中手動準備注射器可能與預期有很大差異(Dehmel et al. 2011;Adapa et al. 2012)。英國已經發布了標準注射器濃度清單(ICS和UKCPA CCG 2020)。一些製造商已經推出了預充注射器或“隨時可以管理”的小瓶，以適應這些濃度，目的是減少工作人員操作的次數，減少錯誤的可能性。這種方法符合NPSA警報20 (NPSA 2007)，該警報指出，特別是對於高風險藥物，醫院應該尋找方法，以盡量減少在準備給藥產品時所涉及的操作數量。電子處方係統具有標準處方濃度模板，同時采用智能泵和藥物庫(本文將分別討論這兩點)，這有助於推動標準化進程。
然而，采用這些產品有成本影響，可以通過節省護理時間和減少錯誤在一定程度上抵消。即食產品需要額外的空間，更注意訂購和庫存輪換，以避免過期庫存。
照顧的過渡
在一項係統綜述中，Bourne等人(2022)強調，多重用藥和護理碎片化可能進一步加劇ICU患者的長期康複。頻繁的藥物變化，許多慢性藥物停止使用，急性藥物開始使用，引起了患者的安全問題，特別是在過渡階段。
米edicine和解
ICU藥物調節的目的是確保ICU入院時開出的藥物(如果仍然合適)與患者入院前服用的藥物一致。在以前的時代，也許這並不被認為是ICU的高優先級，因為重點更多的是危重疾病的急性方麵。現在已經認識到ICU住院對未來的藥物治療有很大的影響。研究表明，ICU病房未開的藥物，在病房和某些情況下出院時可以繼續省略(Eijsbroek et al. 2013)。研究表明，60-75%的慢性藥物在ICU入院時被停藥(Campbell et al. 2006)， 80%的慢性藥物在ICU期間沒有重新用藥，30%的慢性藥物在出院時沒有重新用藥(Bell et al. 2006)。
突然停用抗抑鬱藥如帕羅西汀可引起戒斷現象，可導致ICU譫妄。在ICU忽略開慢性甲狀腺替代治療與不良臨床結果相關(Barrett et al. 2012)。
在英國，ICU入院時的藥物調節是常規，通常由藥物管理藥學技術人員進行。ICU出院和解雖然同樣重要，但並不普遍。這方麵的障礙包括在沒有進行有效審查的情況下突然采取行動的延遲出院。
良好的出院和解應包括為接收團隊記錄慢性藥物的任何變化和新引入藥物的持續計劃，例如失眠、譫妄、心房顫動和皮質類固醇。
目前的證據表明，基於工作人員教育和指南的多成分幹預措施使患者出院時不適當藥物的取消處方增加了近四倍(Bourne等人，2022年)。需要進一步的研究來建立一個流程，以確定ICU出院時的高質量藥物審查/溝通。
從ICU出院回家
重症監護室可能是一個不太安全的區域，當采取不尋常的做法，即使這些可能是常規的普通病房。可能從ICU直接回家的ICU患者包括一些姑息治療患者、自行出院或短期術後康複患者。
這些可能是複雜的出院，患者和全科醫生需要進行有效的溝通，以管理詳細的血栓管理計劃(可能包括安排抗凝血隨訪診所)，與社區戒毒服務機構進行溝通，並分階段重新引入長期使用的藥物。這超出了許多ICU從業者的舒適範圍，但為了安全地執行這些重要的普通病房角色，需要掌握這些技能和實踐。
監控
的指導方針
一套當地和可獲得的指南可以幫助ICU工作人員安全、持續地實施複雜和可能有害的治療。方便地獲取處方指南和地方指南等資源可能會減少處方錯誤。對這種方法的批評是，它可能會減損個體化醫療(Vincent et al. 2021)。但它至少默認了一個良好的基本標準，專家們可以在需要的時候放棄。
雜項
臨床藥師
藥劑師的主要作用是為患者推廣安全有效的藥物治療。他們在重症監護中的貢獻已被證明可以降低死亡率、住院時間以及可預防和不可預防的不良事件(Lee等人，2019年)。它們影響藥物使用所有階段的用藥安全。
英國的ICU專科臨床藥劑師(SCP)是多學科團隊中公認的成員。重症監護病房核心標準(GPICS 2019)認識到ICU藥劑師應具備重症監護的能力，相對於病房的規模和患者的敏銳度，必要的scp數量是必要的。
英國PROTECTED-ICU研究報告稱，scp在工作日的六分之一處方中做出了臨床貢獻，而在周末的三分之一處方中做出了臨床貢獻(Shulman et al. 2015;Rudall et al. 2017)。在為期14天的925名患者的藥物審查中，發現了1393個用藥錯誤。其中43%具有中等影響，19%具有高影響。按流行程度排序的錯誤類型為:需要但沒有開處方的藥物、開出的不再需要的藥物、劑量過高/過低、監測錯誤和藥物相互作用/不配伍。結果顯示，8%的處方存在用藥錯誤，並由SCP識別和糾正。其中19.0%被指定為“高”影響，如果按規定服用，42.6%的影響為“中等”影響。毫不奇怪，經驗豐富的scp提供的臨床貢獻比他們的初級同事有更高的影響。這些數據提供了很好的證據，SCP在檢測和解決用藥錯誤方麵發揮著至關重要的作用。
學習環境
從危重事件中吸取教訓是提高ICU安全的重要因素。對用藥事件的跨學科回顧(Chapuis等人，2019年)可以使人們對致病因素有更豐富的理解，並由那些對問題有良好理解的人提出更有效的解決方案，這些解決方案具有引入變革的力量和動機。係統學習和對員工的反饋對於為患者提供一個更安全的環境也很重要。
結論
在ICU複雜的環境中，用藥錯誤是常見的。每個單位都需要采取一係列措施來將這些錯誤最小化。本文討論了關鍵策略。持續的安全審查是很重要的，同時也要認識到，沒有對患者造成後果的錯誤應該被視為一個吸取教訓和實施變革的機會，以幫助最大限度地減少未來發生更嚴重事件的可能性。
利益衝突
一個也沒有。
