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簡要概述護理點超聲(POCUS)在ICU的應用:對於已經皈依的人，提醒他們POCUS如何改變了ICU的實踐;對於超聲naïve，一個開胃酒留下讀者的興趣在這種不斷發展的範式轉變的病人護理。
作為重症監護醫生，我們都遇到過這樣的情況:一名28歲的孕婦，懷孕35周，因呼吸衰竭、急性腎衰竭和非診斷性胸片來到急診室。無論臨床病史和體格檢查如何，在沒有進一步檢查的情況下，診斷可能仍然不明確。你會如何進行這個病人的檢查?
使用傳統的分區方法，可以進行大量的檢查，包括胸部對比CT、腹部和下肢超聲檢查以及超聲心動圖檢查。這種方法導致內在的臨床和時間分離隱式放射學和超聲心動圖。或者，重症監護醫生可以在床邊進行點監護超聲(POCUS)檢查，綜合結果建立診斷並指導患者管理。
半個多世紀以來，醫生們一直在使用超聲檢查來輔助診斷和指導手術。隨著技術的進步，超聲設備變得更加緊湊，並導致了POCUS的出現，它被定義為超聲帶到患者身邊，由提供者實時執行(Moore和Copel 2011)。醫生能夠實時觀察和評估生理功能的實現已經成為重症監護醫學的一個轉折點，並徹底改變了重症監護病房(ICU)患者的護理。這種動態成像方法完全改變了傳統的谘詢方法，在傳統的谘詢方法中，技術人員和醫生負責圖像的采集和解釋，與患者的護理沒有密切的關係。這消除了患者護理中的臨床和時間分離，在沒有潛在危險的患者轉移的情況下進行及時診斷，並減少了輻射暴露(Moore和Copel 2011年)。重症監護文獻中充斥著支持使用POCUS的研究，隨著越來越多的醫護人員接受重症監護超聲檢查培訓，POCUS正在成為ICU的標準護理(Moore和Copel 2011;基盧等人。2014)。
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實施床邊超聲檢查的六個步驟
胸超聲
雖然呼吸衰竭的鑒別診斷可能很廣泛，但胸部超聲可以使強化醫生通過確定主要的病理生理過程來描述異常。胸部超聲可確定患者是否主要有濕肺(心源性或非心源性肺水腫)、肺泡實變模式(急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺炎或肺不張)、氣胸、胸腔積液或任何組合。在出現呼吸衰竭的患者中，胸部超聲的準確性、敏感性和特異性與胸部CT相似。強化論者的開創性工作丹尼爾·利希滕斯坦導致了在ICU使用的基本肺部超聲檢查結果的發展。
肺滑動呈A線狀表明肺胸膜表麵隨著呼吸作用對胸膜壁層自由運動，並確定正常的通氣模式。當在胸腔多處觀察到時，這表明主要的胸膜或實質異常不太可能存在。肺滑動也排除了氣胸，在超聲探頭部位的陰性預測值為100% (Lichtenstein和Menu 1995)。一個肺點為正常胸膜界麵接觸氣胸邊界的點，觀察到時為氣胸的100%特異性(Lichtenstein et al. 2005)。最近的一項薈萃分析得出結論，超聲在檢測氣胸方麵優於胸部x線攝影(Arajhi et al. 2012)。訓練有素的醫生可以很容易地使用POCUS立即診斷這種情況，而不是等待正式的x光片。
胸部超聲檢查可幫助確定呼吸衰竭的原因。裙是胸膜線的水平重複，表明肺的正常通氣模式。但當胸膜下小葉間隔水腫時，稱為高回聲彗星尾偽影變址寄存器rise，表示出現肺泡間質綜合征．雙側多b線可提示心源性或非心源性肺水腫;如果是單側，則可能是感染，或者很少是單側肺水腫(再發性水腫或二尖瓣返流)(Lichtenstein和Mezière 2008)。由於b線是動態的，並隨著基礎過程的改善而消失，重複超聲檢查可用於監測患者對治療的反應。肺超聲檢查的a線與b線模式也可區分慢性阻塞性肺疾病(COPD)的加重和繼發於失代償性心力衰竭的肺水腫(Lichtenstein和Mezière 1998)。胸部超聲檢查在檢測肺泡實變時也有90%的敏感性和98%的特異性，其超聲表現類似於肝髒，稱為肺肝化。超聲被認為是診斷和描述胸腔積液的最好的放射學方式，並允許安全和準確的放置各種胸管，如果臨床需要。橫膈膜功能也可通過超聲準確評估，並有助於決定何時將患者從機械通氣中解脫出來(Ferrari et al. 2014)。在Lichtenstein描述的blue協議中，配置文件的設計允許快速診斷急性呼吸衰竭的常見原因，準確率為> 90% (Lichtenstein和Mezière 1998)。
急救護理超聲心動圖
目的定向超聲心動圖對休克狀態的分類對心肺衰竭患者具有邏輯意義。利用有限的超聲心動圖視圖，強化醫師可以迅速確定休克狀態是分布性、阻塞性(大量肺栓子或填塞)、心源性或低血容量。危及生命的過程立即被識別(大量心包積液)，並允許緊急程序的協調(心包穿刺或溶栓)。關鍵發現，如心髒-機械呼吸機相互作用引起的右心室壓力過載，或未分化休克的前負荷敏感性，可以通過基本目標定向超聲心動圖很容易被強化醫師識別。
超聲心動圖還可以快速評估由心功能不全引起的呼吸衰竭的原因。目標定向超聲心動圖在心肺複蘇過程中可發現大量心包積液、連錘狀二尖瓣小葉、腔內血栓或擴張性右心室(RV)伴有心尖保留(McConnell 's征)。這些發現可以指導團隊進行緊急幹預。超聲心動圖還可以識別持續心肺複蘇不成功的患者(variale和Maldonado 1997;Blaivas和Fox 2001)。
超聲心動圖還允許強化醫師監測疾病的演變，觀察對潛在治療幹預的反應，如肌力性藥物，並搜索在危重疾病過程中出現的新問題。
有目的的血管超聲
深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞是重症監護病房中常見的發病和死亡原因，是重症監護病房的宿敵。幸運的是，大量的研究證實，非放射科醫生可以勝任DVT的診斷，其準確性與放射科醫生相當，而且隻需要壓縮超聲檢查就可以診斷DVT(不需要彩色和光譜多普勒)(Lensing et al. 1997)。
典型血栓的超聲表現為靜脈腔內回聲灶，壁不可壓縮。然而，新鮮、不成熟的血栓可能沒有回聲，因此主要的診斷標準是缺乏血管壓縮性和血栓不可見。
有限壓縮超聲研究有五個壓縮點，在檢測下肢深靜脈血栓時具有類似於完整檢查的敏感性和特異性(Lensing et al. 1989;Crisp et al. 2010)，當在血流動力學不穩定的患者中與目標定向肺和心髒超聲結合時尤其有用。
腹部有目的的考試
腹部空間複雜，掌握腹部超聲檢查費時費力，但目標導向腹部超聲操作簡單，在ICU應用廣泛。這些檢查包括腹水的檢測、腎積水的評估、膀胱膨脹、主動脈和大體器官異常的評估。
腹部超聲是評價腹膜遊離液的最佳一線成像方式。“創傷超聲聚焦評估”(FAST)方案用於評估患者因出血產生的遊離腹膜液體(美國超聲醫學研究所2014年)。超聲已被證明對腹膜出血非常敏感和特異性，但可用於評估任何原因造成的腹膜遊離液。
雖然肝膽和盆腔結構適合床邊超聲成像，但強化醫生在做出診斷時必須謹慎，因為有許多正常變異可能與病理混淆。對於出現腎衰竭、血尿、尿瀦留、腹部/側腹疼痛或腎外傷的患者，應將腎和膀胱的聚焦超聲檢查納入檢查。目標定向腹部超聲可用於檢測腎積水和尿路梗阻作為急性腎衰竭的原因。當腎竇內出現無回聲區域時可診斷為腎盂積水，而腎竇的起源並非血管(Wang and Chen 2007)。
強化醫師還可以在急性腹部疾病患者中使用超聲檢查排除自由空氣，觀察蠕動，評估腹主動脈，以檢測腹主動脈瘤破裂或腹主動脈夾層。
全身超聲嗎?
目標導向超聲檢查的優點在於它依賴於臨床醫生。由於POCUS被用作身體檢查的延伸，它自然適用於“從頭到腳”的方式，以增強診斷過程。然而，這是不實際的，就像對狀態哮喘患者進行每日眼底檢查似乎是浪費時間。我們做目標導向超聲，顧名思義，在需要的地方。所有呼吸衰竭的患者都有胸部超聲、深靜脈血栓檢查和超聲心動圖檢查。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的DVT研究為陰性，可作為臨床情況變化的基線進行比較，危重患者經常發生這種情況。心髒收縮力的快速改變常可見於正常至高動力左心室(LV)功能降低至嚴重全腦功能障礙或心尖球囊性疾病的增加。腎衰竭患者進行腹部超聲檢查，以排除腎積水和評估膀胱;等等。
結論
我們不否認醫學進步對挽救生命的貢獻。然而，通過對照臨床試驗的循證醫學尚未證實機械呼吸機、CAT掃描或常規血液分析的益處。然而，我們認為這些真理是不證自明的，所有的強化論者都必須對這些工具有深入的了解。POCUS也不應例外;一種被所有強化論者使用的工具，因為其效用的邏輯和證據是壓倒性的和不言而喻的。借口，比如“我不需要它”，“我怎麼才能學會它?”，“這太費時了”等，這些問題都已被世界各地數以千計的強化學員通過成功的培訓計劃和導師幫助克服。老狗能學新把戲!如本病例所示，POCUS是一個非常有價值的工具，所有重症監護醫師都應該使用它來評估危重病人。現在很難找到一份重症監護雜誌沒有文章支持使用POCUS，經常使用POCUS的重症監護醫生感覺好像沒有它他們就再也不能回去行醫了。 POCUS signals an era of time-saving and cost-efficient “visual” medicine and once you start using ultrasonography there is definitely no going back.
回到我們最初的情況我們在急診科見到了病人;要求胸部對比CT以排除肺栓塞，要求腹部CT以排除腎積水，要求超聲心動圖以排除急性肺心病和妊娠相關心肌病。患者插管，低血壓和嚴重低氧血症。我們做了什麼?0:胸部超聲顯示雙側b線與不明原因的肺水腫一致:未見肺泡實變或胸腔積液。時間:1.5分鍾目標定向超聲心動圖顯示左室功能正常，右心室大小和功能正常，無心包積液，瓣膜功能基本正常，下腔靜脈大，無呼吸變化。時間2.5 - 5分鍾:目標定向腹部超聲未顯示明顯的腎積水，DVT壓迫超聲正常。時間:5分鍾根據實驗室結果和POCUS檢查結果，確定患者為先兆子癇伴ARDS。該診斷由一名接受過基本危重監護超聲檢查訓練的重症監護醫師在短短5分鍾內做出，使這名非常不穩定的患者避免了危險的診斷延誤以及不必要的運輸和輻射暴露。 |
的利益衝突
Gulrukh Zaidi宣稱她沒有利益衝突。賽斯·柯尼格宣稱他沒有利益衝突。
縮寫
急性呼吸窘迫綜合征
深靜脈血栓形成
重症監護病房
巫師醫療點超聲波
