分享對經濟的影響
我們研究了在一所大學的ICU中忽略常規胸部x光片(CXR)的經濟影響。此外，我們進行了一項前瞻性觀察微觀成本計算，以確定放射診斷途徑的當前成本，並比較了大學醫院和地區醫院ICU之間的CXR成本計算。
前後的胸片(cxr)通常每天獲得來自重症監護病房的病人除了體檢外(Godoy et al. 2012;Trotman-Dickenson2003)。相關並發症的檢測與內置裝置以及對心肺的及時認識病痛可導致早期治療臨床未知的問題。因此各種指南都推薦常規cxr，尤其是接受機械治療的病人通氣或患有急性心肺疾病障礙(2008間)。在相比之下，更嚴格的方法是限製cxr對特定的臨床適應症，如植入裝置的放置或改變患者的呼吸狀況(Clec'h et艾爾。2008;Graat等人。2006;Graat等人。2007;Hejblum et al. 2009;Hendrikse等人。2007;krivoopal et al. 2003;Silverstein等人。1993)。這些研究對醫學提出了質疑ICU患者常規CXR的好處。此外，表演的限製icu中的cxr可能有助於減少醫療保健成本，減少輻射暴露，並避免未成年人的不必要治療或假陽性發現(Brainsky et al. 1997;方等。1995;Hendrikse等人。2007;Krivopal et al。2003;Leppek等人1998年;Price et al. 1999)。還有危重病人的安置會導致不良事件，如設備定位不當，這也可以通過射線照相的嚴格限製臨床適應症(Boulain 1998年)。
必須考慮與常規cxr相關的經濟和臨床成本。一般來說，應盡量減少可避免的費用，同時不限製診斷質量，以確保財政資源的最佳分配。因此，在icu中不使用常規cxr可以在不降低醫療服務質量的情況下節省大量成本(Price等，1999年)。本研究的目的是分析icu放射診斷途徑的實際成本，並調查由於消除常規cxr和限製x光片對特定臨床適應症的限製而可能節省的成本。
材料與方法研究設計
該研究計劃分為三個部分。首先，我們在奧地利維也納大學醫院的5個icu進行了為期一周的前瞻性觀察微成本計算，以分析當前放射診斷途徑的成本。在此期間，從每位入院患者中獲取日常cxr。對獲得x光片所需的人員和耗材進行了評估，並與相應的成本核算進行了比較。通過路徑構建，對放射診斷檢查(RDE)的每個過程進行單獨分析，以采用作業成本法收取總體成本。其次，比較了大學醫院和地區醫院(奧地利下奧地利Landesklinikum Amstetten) CXR的應用和成本，揭示了CXR成本核算和應用管理的差異。第三，我們分析了一所大學ICU中由於消除日常CXRs而節省的成本，包括所有住院患者的數據，包括消除常規CXRs前6個月和6個月後的數據。所有費用均以歐元計算。
研究地點
這項微觀成本研究是在奧地利維也納大學醫院的五個icu進行的。每個ICU為8張床位的封閉式科室(每個病房4間)，由ICU團隊直接護理內科和外科患者(包括心胸外科和神經外科患者)。在白天，一個ICU的病人在多達兩名ICU醫生和住院醫生的觀察下。在晚上或周末，隨叫隨到的ICU團隊由一名ICU醫生和一名住院醫生組成。
在Amstetten醫院，ICU是一個8張病床的封閉式科室，容納內科和外科病人。這家醫院不做心胸外科和神經外科手術。ICU團隊由一名醫生和一名住院醫師組成，白天一名醫生，晚上或周末一名醫生。
微觀成本
為了估算大學icu的rde的成本，采用作業成本法對每個過程進行單獨分析。人員需求和耗材通過問卷報告，每獲得CXR由相關人員填寫一份問卷。該觀察階段在奧地利維也納大學醫院的5個icu進行了一周多的觀察。當時，日常CXR是標準程序，在研究周內收集每個接受CXR的患者的數據，包括同一患者的重複x光片。問卷包括所有相關員工的數量和資質，以及使用的耗材和獲取單個cxr所需的時間(包括將移動x光設備從基地運送到第一個ICU、從一個病房到另一個病房以及在病房之間運送的時間)。分別記錄患者的診斷和治療情況，包括呼吸狀態和體外循環。尤其對患有傳染病的患者進行了描述，因為獲得CXR的努力增加了。此外，檢查每張x光片所需的時間，包括診斷和與ICU醫生的討論，都由值班放射科醫生記錄下來。檢索到的數據與相應的內部成本會計進行了比較。
之後的研究
在2010年1月至6月間，回顧性評估了一所大學ICU以及Amstetten三級醫院ICU的所有患者的cxr數量。收集治療患者的數量，他們的住院時間和強化評分，並在不同地點進行比較。當時，每天的cxr是大學ICU的標準程序，而隻有在阿姆斯特滕，需要通氣的病人才需要。
在第二個半年期間，大學ICU的cxr被限製在特定的適應症，例如插入留置設備，增加氧氣需求，或肺部分泌物。入院時cxr僅在短期內沒有x光片或在插入中心靜脈線後進行。按照皇家放射科醫師學會(2003)的指南進行每日cxr檢查。在此期間，也收集了cxr的數量和患者的數據，截止2010年上半年。此外，為了評估其他成像技術使用的潛在變化，在這兩個時期分別評估了按需計算機斷層掃描(CT)掃描的數量。
統計分析
從ICU數據庫中提取人口統計學數據。除另有說明外，數據均以平均值和標準差表示。統計分析采用GraphPad Prism Version 5.01 (GraphPad Software, Inc.)聖地亞哥，加利福尼亞州，美國)。將2010年下半年在阿姆斯泰頓或大學ICU住院的患者的人口統計數據與2010年上半年在大學ICU住院的患者進行統計比較。患者亞組患者數、存活數、男女人數比較，采用X2分析，以p < 0.05為差異顯著性。采用雙尾Mann-Whitney U檢驗分析患者年齡、SAPSII評分及ICU住院時間，以p < 0.05為差異有統計學意義。
結果微觀成本
在研究期間，測量了46例患者獲得CXR的時間，值班放射科醫生記錄了41例患者的檢查時間。19例患者經導管機械通氣，5例患者感染多重耐藥病原體。每個CXR由一名技術人員獲得。如果病人采用機械通氣，則需要在場護理人員的額外幫助。檢查和討論由一位放射科住院醫師和一位重症監護內科住院醫師進行。然而，官方的內部成本核算考慮了獲得CXR的技術人員和助理，他們的幫助基本上是不需要的。相反，沒有考慮到護理人員的幹預。官方的成本核算包括一名醫生檢查CXR，但沒有對其資格進行評估。
時間統計顯示，某高校ICU內所有放射診斷措施持續24分鍾，某高校ICU內所有患者的檢查持續13分鍾。
財務部門計算出一名CXR的工作時間如下:一名技術人員25分鍾，一名醫生5分鍾，一名助理10分鍾，實際上不需要助理的幫助。
從非傳染性病人處獲得cxr的消耗品包括消毒材料、一次性手套和圍裙。對於患有多重耐藥病原體的患者，還需要外科口罩、外科帽、外科外套和x射線膠片盒的包裝。官方的成本核算認為每個CXR有一個x射線膠片——盡管CXR在當時已經被數字化保存了——但不需要進一步的消耗品。
大學醫院對地區醫院
在同一時間段內，78例患者住進了區域ICU, 248例住進了大學ICU。這些患者在年齡、性別和疾病嚴重程度方麵具有可比性，但在住院時間和死亡率方麵存在差異(見表1)。
星號表示與大學醫院上半年數據比較的顯著性(* p < 0.01;** p < 0.001)。各組患者年齡、性別、sAPsii評分無顯著差異。2010年上半年和下半年入住大學iCU的患者在亞組和死亡率之間無差異。
sAPs ii，簡化急性生理評分;CXR，前後位胸片。
Amstetten每CXR收費23.36歐元，包括兩名技術人員10分鍾的工作時間、耗材、初始成本以及維護、管理和電費。體檢結果未計入。在大學醫院，財務部門估計每CXR收費54.30歐元，其中包括體檢費用。
兩家醫院都沒有具體說明額外成本，如放射掃描儀、打印機或x光觀察屏等資本貨物的折舊。與大學醫院不同，阿姆斯泰頓的財務部門從ICU患者或門診患者獲得的cxr不同。在地區醫院，每名病人的cxr每日費用為19.2歐元，而在大學醫院為57.2歐元。在阿姆斯泰頓，一名患者的費用總計約為200歐元，而在維也納為270歐元。
之後的研究
在2010年上半年(1月1日- 6月30日)，從該大學ICU的248名患者中獲得了1254個cxr(見表1)。在下半年(7月1日- 12月31日)，放棄了日常cxr, x光片僅限於特定適應症。在此期間，從258名患者中獲得828個cxr，減少34%。從1月到6月，每個患者進行5.1次cxr檢查，而從7月到12月，每個患者進行3.2次cxr檢查。顯然，減少x光片對患者死亡率或ICU住院時間沒有影響(見表1)。由於我們的研究無法確定實際成本，因此使用財務部門設定的費用來計算成本節約。由於財務部門估計每個CXR為54.30歐元，x光片使用量的減少導致計算成本減少約23,000歐元。每位病人每天的x光片費用從57歐元下降到34歐元。每名患者節省的總成本約為100歐元(見表1)。有趣的是，要求的CT幹預數量也從上半年的145次下降到下半年的97次，導致計算成本減少約13500歐元，因為財務部門每次CT檢查收取280.11歐元。
討論
在icu住院的患者中，經常每天獲取cxr，以早期檢測心肺並發症。相反，最近的出版物質疑常規rde的診斷和臨床價值(Clec'h et al. 2008;Graat等人。2006;Graat等人。2007;Hendrikse等人。2007;Kappert等2008年;Price et al. 1999)。這些研究表明，日常cxr很少顯示臨床相關異常。此外，排除常規cxr對患者的結局或再入院率沒有影響，但可以節省成本和經濟效益。Clec'h等人甚至能夠證明限製性使用cxr比日常使用cxr具有更好的診斷和治療效果(Clec'h et al. 2008)。 Based on those findings we analysed the financial impact of omission of routine CXRs in a university ICU. Further, we investigated each process of RDEs via pathway construction and compared the cost calculation with real time and effort measured.
在大多數歐洲國家，醫療保健費用通常不是由患者個人承擔，而是由健康保險公司承擔。因此，隻要病人的安全得到保證，改變常規檢查的經濟壓力幾乎不存在。由於醫療人員每天都在變化，常規cxr已成為我們部門的標準程序，以彌補醫療交接的潛在缺陷。由於日益顯現的經濟壓力，常規rde等傳統程序受到越來越多的質疑，導致我們ICU的日常cxr被忽略。結果，rde限定的臨床適應症導致6個月內x線片減少34%。因此，分析前後的患者隊列具有可比性，在年齡、性別或疾病嚴重程度上無統計學意義。根據文獻，我們也不能觀察到由於遺漏了每日cxr而導致的死亡率或ICU住院時間的任何差異。由於每日放射診斷控製不再可用，為了克服這一限製，隨後可能會增加有序CT幹預的數量。有趣的是，CT檢查的次數甚至減少了，這與Kroner et al.的研究一致，他們的研究表明，每日x光片的限製對CT和超聲檢查的次數或意義沒有影響(Kroner et al. 2008)。
大學醫院取消了日常的CXRs，一個8床位的ICU在6個月內節省了約2.3萬歐元的費用。每名患者的每日CXR費用減少了一半，從而使每名患者節省了約100歐元的總成本。這與Price等人的觀點一致，他們還論證了兒科ICU中CXR排序實踐的評估和隨後的改變所帶來的財務影響，導致每位患者的x光片數量減少，從而降低了成本(Price等人，1999年)。我們ICU CT檢查的需求減少，在六個月的時間內節省了約13500歐元的成本。
我們通過基於作業的成本通過路徑建設對rde進行分析，發現會計成本和實際成本之間存在不匹配。我們證明，即使是在機械通氣或有傳染性的患者，icu的rde比預期的時間更短。工作時間是最重要的成本項目，在官方的成本計算中被高估了約90%。這一收費和實際工作時間的差異可能來自用於計算成本的預設值。雖然x光片在調查時被數字化保存，但成本核算仍然基於x光片計算CXR成本，而不包括消耗品、能源成本或額外費用。因此，會計成本與實際努力無關，但不幸的是，我們無法在這項研究中確定實際成本。區域醫院的CXR成本計算與大學醫院不同。區域醫院的成本核算更加準確，甚至可以區分住院和門診患者。相比之下，在計算CXR費用時，沒有考慮對結果的醫學鑒定。在區域和大學醫院，諸如放射掃描儀、打印機和x光透視屏幕等資本貨物的費用沒有計算在CXR費用計算中，因此可能列入其他地方。
在地區醫院，每日cxr僅是通氣患者的標準程序，而對於其他患者，rde僅限於臨床適應症。患者群體在年齡、性別和疾病嚴重程度方麵具有可比性，但在患者亞組中存在差異，因此在icu住院時間和患者死亡率方麵存在差異。由於住院時間較長，區域醫院的患者接受的cxr較多。
結論
我們的研究表明，常規檢測和臨床管理的變化可能會對經濟成本產生重大影響。因此，常規程序應定期就其對診斷、經濟方麵和患者利益的貢獻進行質疑，以實現資源的最佳分配。此外，應當定期調整費用計算，以反映資源的實際使用情況。
確認
我們感謝朱迪斯·西蒙教授對我們的手稿進行了嚴格的審查。沒有任何實際或潛在的利益衝突能夠影響任何提交人的判斷。
