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營養在肥胖危重症患者中的作用以及在這一患者人群中營養提供的臨床指南綜述。
簡介
世界衛生組織將肥胖定義為腹部脂肪過多，對健康造成的風險增加。肥胖率的特征是體重指數(BMI)≥30公斤/平方米，自1975年以來，肥胖率增加了兩倍。2016年，全球有6.5億人肥胖(who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-超重)。在最大規模的危重症期間國際營養供應分析(n=17,154)中，超過一半的患者超重或肥胖，平均和標準偏差(SD) BMI為27 (8)kg/m2 (Ridley et al. 2018)。此外，在最近發表的、有史以來規模最大的危重護理腸內營養試驗中，研究了高能量腸內喂養與標準護理營養對90天生存率的影響(來自澳大利亞和新西蘭46個icu的3957名患者)。幹預組和標準護理組的平均(SD) BMI分別為29.2 (7.7)kg/m2和29.3 (7.9)kg/m2 (Chapman et al. 2018)。在一般人群中，肥胖與發病率增加有關，但危重疾病中的肥胖對臨床結果的影響更為複雜。雖然肥胖與發病率和資源利用的增加有關，但與正常BMI或嚴重肥胖相比，超重和中度肥胖對死亡率有保護作用(稱為肥胖悖論)(Arroyo-Johnson和Mincey 2016;Schetz等人。2019)。
肥胖危重症成人營養提供的臨床指南
美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)臨床指南:住院成人患者的營養支持向ASPEN/重症監護醫學學會提供和評估營養支持治療指南提供了信息。根據2項現有的隨機對照試驗和有限的觀察證據，這兩個指南都建議住院和危重症肥胖患者在攝入高蛋白的同時提供低熱量能量(低於測量或估計的能量消耗)(Choban et al. 2013;麥克萊夫等人。2016)。建議提供低熱量的能量，因為如果發生過量進食，肥胖住院患者發生代謝並發症的風險會增加(Choban et al. 2013)。推薦較高蛋白質的基礎是調節分解代謝和促進蛋白質合成代謝。建議的蛋白質攝入量隨著肥胖程度的增加而增加，並基於163名患者的數據(表1)(Choban et al. 2013;麥克萊夫等人。2016)。必須指出的是，這些建議是外推到危重症肥胖患者的，而在這一人群中隻有部分數據，由於分解代謝過程，氮平衡和蛋白質合成代謝在危重症中很難實現，特別是在疾病早期。然而，在危重症中蛋白質可能比能量更重要，這是完全合理的，這可能取決於疾病的階段;然而，與一般危重患者一樣，需要明確的數據來了解這一點。 In contrast, the most recent European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) guidelines on clinical nutrition in the ICU recommend isocaloric energy intake with 1.3 g/kg of protein using an adjusted body weight (Singer et al. 2018). Table 1 summarises the ASPEN (McClave et al. 2016) and ESPEN (Singer et al. 2018) clinical guideline recommendations for the nutrition management of critically ill obese patients.
提示危重肥胖成人營養供給的證據
目前很少有高質量的研究調查營養對危重型肥胖患者臨床和功能預後的影響。兩項雙盲隨機對照試驗(rct)已在20多年前進行。包括總共少於50名患者，兩項研究都調查了低熱量、高蛋白PN幹預，隻有一項在危重患者中進行，而且兩項研究在調查重要臨床結果方麵明顯不足(Burge et al. 1994;Choban等人，1997)。表2提供了這些試驗的摘要。相反，現有的最大觀察分析(在2772例總樣本中，162例體重指數為35-40 kg/m2的危重症患者)發現，標準護理之上的額外能量和蛋白質與生存率顯著相關(Alberda et al. 2009)。由於相當大的混雜風險，這一發現隻能被認為是假設生成，盡管進行了統計調整和分析。此外，之前提到的腸內喂養試驗(增強與常規能量給予試驗)在穩健的隨機對照試驗設計中招募了最大的危重症肥胖患者隊列(n=1423, BMI≥30 kg/m2)。治療對90天生存率的影響在統計學上不顯著，盡管肥胖亞組是唯一一個點估計傾向於更高能量輸送幹預的組(Chapman et al. 2018)。重要的是，兩組患者攝入的蛋白質量相同(1.1g/kg理想體重/天)。
考慮臨床醫生
為了臨床醫生充分了解營養對肥胖危重症患者的影響，需要考慮和大力研究幾個基本問題。首先，與正常體重的患者相比，常用的預測方程在超重和肥胖患者中的準確性較低。這可能是由於最常用的公式是在非肥胖人群中開發的，但應用於肥胖人群，再加上肥胖個體的身體組成存在相當大的差異(Frankfield et al. 2005;Frankfield等人。2013)。例如，一個肥胖者可以擁有大量的肌肉，非常活躍，代謝健康，或者他們可能患有營養不良和肌肉減少性肥胖。身體組成的這種變化也是為什麼用BMI作為肥胖的“標記”是不理想的，因為它沒有考慮肌肉和脂肪組織的分布(Choban et al. 2013)。然而，在ICU環境下對肌肉的評估具有挑戰性，肥胖增加了另一個困難因素，因為過多的脂肪組織使身體評估幾乎不可能(Sheean et al. 2014)。目前，客觀測量或預測危重患者全身肌肉的方法有限(Earthman 2015)。第三腰椎區域的CT圖像分析可以使用，盡管該技術需要專業培訓，並且明顯局限於選擇的L3部位進行CT掃描的患者(Paris and Mourtzakis 2016;價格和地球人2019)。
超聲檢查和生物阻抗分析顯示出前景，正在進行進一步研究這些方法，盡管在肥胖人群中的應用可能有限(clinicaltrials.gov/show/NCT03019913)。身體成分的變化也會導致代謝率的顯著差異(肌肉量增加的人代謝率高，骨骼肌減少的人代謝率低)，因此對營養輸送的反應也可能不同。因此，臨床醫生應該考慮肥胖危重症患者的代謝率可能是可變的。在最近的一項隊列研究中，25名BMI≥30 kg/m2的危重患者使用間接量熱法測量的平均靜息代謝率(RMR)為2506 (749)kcal，使用ASPEN指南推薦的11-14 kcal/kg/實際體重預測的能量需求分別為1080(200)和1375 (254)kcal/day (Vest et al. 2019)。這是一個令人擔憂的差異，因為沒有明確的數據表明低熱量喂養策略對肥胖危重患者的臨床和功能影響。相比之下，最近的一項隨機對照試驗(RCT)研究了使用間接量熱法(幹預)指導營養傳遞與預測估計(標準護理)進行比較，其中包括中位BMI約為22 kg/m2的患者。在這一基本處於健康體重範圍的人群中，幹預組的中位RMR(四分位範圍)為2069(1816-2380)千卡，標準護理組為1887(1674-2244)千卡(Allingstrup等人，2017年)。因此，在一些肥胖患者中，能量消耗可能比方程預測的要高(特別是在疾病的急性流期)是合理的。鑒於測量值與ASPEN低熱量營養指南之間觀察到的差異，假設如果按照這些指南規定營養，可以誘導每周至少減重2-3公斤(Singer等人，2018年)。此外，臨床醫生應該意識到，在危重症期間，當以充分的目標營養為目標時，由於多因素原因，患者幾乎總是獲得約50-60%的目標營養(Ridley等人，2018; Passier et al. 2013). It is likely that if hypocaloric nutrition is purposefully aimed for, even less will be achieved, without understanding the clinical and functional impact. Finally, a large observational analysis of 3257 ICU stays investigated the association of BMI with the timing of the commencement of nutrition support. A BMI ≥30 kg/m2 (n=663/3257) was independently associated with a longer time to initiation of nutrition than any other BMI category (relative risk for delayed nutrition commencement in obese patients; 1.06 (1.00, 1.12) for obese patients, P = 0.004) (Borel et al. 2014). The reason for this was not examined, but it could be hypothesised that it reflects an assumption that commencement of nutrition in obese critically ill patients is not prioritised as it is in those of normal or low body weight.
臨床醫生的臨床意義
作者的觀點是，在能量和蛋白質輸送對臨床和生活結果質量的影響得到明確研究之前，危重症肥胖成人應像其他危重症患者一樣進行管理。來自大量大型隨機對照試驗的證據表明，ICU第一周提供的能量量對生存率或功能預後沒有影響(Needham et al. 2013)。考慮到預測方程的不準確性，間接量熱法是計算能量消耗的首選方法。如果使用預測方程，則應計算調整後的體重，以考慮能量和蛋白質估計的多餘脂肪。還應考慮到身體組成和病前功能，並可告知預期的能量消耗(高或低)。在ICU住院期間，應盡早開始腸內給予一些營養，並在耐受的情況下增加到目標。無法在ICU住院的第一周提供完全的能量目標不應導致開始特別的治療(如給藥，放置小腸食道管或靜脈給藥營養)，因為這些治療可能有不良影響，並沒有在ICU住院早期證明對預後有好處。ICU住院第一周後，應實現80-100%的能量和蛋白質目標，這是基於分解代謝期間體重顯著下降可能導致肌少症和持續肥胖的可能性，影響功能恢複。正如ESPEN指南所建議的，在獲得明確證據證明較高的蛋白質輸送對臨床和功能結果的影響之前，蛋白質攝入量應以至少1.3 g/kg調整體重為目標(Singer等人，2018年)。此外，目前市麵上的產品很難獲得更高的蛋白質輸送，而且沒有確鑿證據似乎沒有必要。 It may be appropriate to consider a weight loss regime once transitioned to the ward; however, this should be assessed on an individual basis with a multidisciplinary team.
結論
自2002年以來，一項重要的臨床指南建議需要一個設計嚴密和係統的研究方案來調查營養在肥胖危重患者中的作用;然而，沒有進行隨機對照試驗，也沒有在任何主要試驗登記處注冊(Choban et al. 2013;Dickerson et al. 2002)。現在迫切需要精心設計和充分支持的研究來了解目標的能量和蛋白質需求，能量和蛋白質傳遞的影響，並解決低熱量、高蛋白飲食是否能改善肥胖危重症成人重要的臨床和功能結果這一重要問題。在此之前，建議臨床醫生像管理其他患者一樣管理肥胖危重患者的營養;在ICU住院的第一周進行保守治療，目的是在這段時間後滿足能量和蛋白質的需求，認識到代謝率可能根據身體組成高度變化，長期饑餓可能影響功能恢複。
要點
- 在一般人群中，肥胖與發病率增加有關，但危重疾病中的肥胖對臨床結果的影響更為複雜。
- 臨床指南建議住院和危重症肥胖患者提供低熱量和高蛋白攝入。
- 與正常體重的患者相比，超重和肥胖患者常用的預測方程的準確性較低，因此更傾向於間接量熱法計算能量消耗。
- 臨床醫生應像管理其他患者一樣管理肥胖危重患者的營養;在ICU的第一周保持保守，目的是在這之後滿足能量和蛋白質的需求。
