新埃斯營養在危重症:指南幫助,!發生了什麼?

簡介

最近，新的ESPEN危重症患者指南已經出版。它們是在Pierre Singer博士(Singer等人，2018年)指導下，經過兩年的數據收集、分析、討論、重新措辭、投票和寫作的結果。建議已從早期強化喂養轉向危重疾病急性期更嚴格限製喂養。在這篇文章中，我們解釋了是什麼引起了這些建議的重大轉變。我們關注的是如何解釋這些新的指導方針，區分“應該”和“可以”，同樣地，區分“A級證據”和“強有力的協議”。過去十年中，高質量的比較臨床研究導致了新穎、循證營養管理的穩步進展。此外，這些試驗中的轉化研究增加了我們對營養管理對恢複和功能結果的影響的理解。這些見解使我們能夠設計出更加個性化和動態的時間適應性喂養策略，並在未來的隨機對照試驗中得到驗證。

重症監護病房的ESPEN GL 2018:危重病人營養支持的滑坡

表1總結了ESPEN 2006(腸內營養)、2009(腸外營養)和2018(營養)危重症指南之間的主要差異(Kreymann等人，2006;Singer等。2009;辛格等人。2018年)。一個外行的總結是“從樂觀的預期營養藥物治療到謹慎和平衡的代謝支持。”事實上，雖然以前的指南是建立在防止累積能量和蛋白質債務和減弱對嚴重疾病引起的壓力的炎症反應的基礎上，但最近的指南主要關注於避免醫源性傷害。PN啟動推遲，急性期能量目標較低，放棄腸外穀氨酰胺，不再推薦使用免疫調節脂類，但僅建議使用。再進食綜合症的重要性比以往任何時候都得到了強調。

如何解讀新ESPEN危重症指南?

新埃斯準則無論可能——依賴薈萃分析,由一個專門的、獨立的流行病學家、Rd。瓦利德Alhazzani。因此，A級和B級證據支持的建議依賴於統計上合理的治療效果估計。

總結A級和b級證據支持的建議，新的營養策略建立在優先考慮腸內營養(EN)而不是腸外營養(PN)，逐步(緩慢和有劑量)積累營養劑量，並在腸道不能承受更多的情況下接受長達1周的低熱量喂養(Singer等人，2018年)。營養作為一種藥物的概念，即所謂的藥物營養，在危重疾病早期已經被檢驗過並被拋棄(Heyland等人，2013;Manzanares et al. 2013)。

對於目前還沒有可靠證據的領域/主題，例如，對於BMI極低(<17)的患者，ESPEN-GL-panel旨在為臨床醫生提供一些實用的指導。這些建議在聲明中使用“可能”或“可能”和0級證據，由臨床醫生自行決定是否實施。

在數據檢索、分析和討論過程的最後，專家們最終對每個建議進行了讚成或反對的投票。這些投票的結果被總結為“強烈一致”(90%同意)或“一致同意”(75-90%同意)。重要的是，強烈的共識不應該與“強烈的建議”混淆。事實上，對於零級建議“可以提供1.3克/公斤蛋白質”的強烈共識意味著，大多數專家同意這可能是一個目標，但支持證據極其薄弱。

是什麼驅使專家們寫的指南與以前的版本如此不同?

對於許多ICU臨床醫生和營養學家來說，這些新指南可能會讓他們感到不安。事實上，多年來，他們一直在努力在危重症早期達到能量和蛋白質的目標。他們可能想知道，當前的範式轉變是否隻是臨床指南和專家意見的鍾擺，從左到右再到後，從早期慷慨的營養支持到晚期不情願的營養支持。然而，新舊營養指南之間的差異是大量新穎有力證據的結果。事實上，在過去的十年中，大約20000名患者被納入了高質量的隨機對照試驗，有助於產生可靠的臨床數據。由於缺乏這類數據，不可避免地導致了2006年和2009年的指南在很大程度上依賴生理和流行病學證據。事實上，許多觀察性研究已經將增加或最佳的能量和蛋白質輸送與改善的結果聯係起來。然而，這些觀察結果與疾病的嚴重程度相矛盾。事實上，給病情不那麼嚴重的病人喂食更容易。更一般地說，正如SS Young和A Karr在一篇煽動性和鼓舞人心的論文中解釋的那樣，“任何來自觀察性研究的斷言都最有可能是錯誤的”，除非應用了減少此類分析偏差的嚴格規則(Young and Karr 2011)。

最近的營養隨機對照試驗在規模和設計上是不同的，這增加了聚合數據的有效性和可泛化性。大多數大型試驗都是務實的，將數千名患者隨機分配到標準化的喂養策略(Arabi et al. 2015;casa et al . 2011;查普曼等人。2018;Harvey et al. 2014;Reignier等人2018;Rice et al. 2012)。一些規模較小的隨機對照試驗在間接量熱法和/或氮平衡法的指導下，優雅地提供了勞動密集型的滴定營養支持(Allingstrup等人，2017;海德格爾等人2013;Singer et al. 2011)。 All these different studies unanimously revealed that early enhanced feeding does not improve outcome and may evoke harm.

因此，在過去的幾年裏，現代比較研究和數據聚合的原則豐富了危重疾病的代謝支持，產生了新的和可靠的指南，特別是關於危重疾病的早期營養管理。

這些關於營養的“負麵”隨機對照試驗——它們不都是關於過度喂養嗎?沒有

最近幾項多中心隨機對照試驗發現，早期強化喂養對動物有害，但因給予了過多的能量和不足的蛋白質而受到批評。危重症成人的EPaNIC RCT和危重症兒童的PEPaNIC RCT均發現，早期PN補充EN不足延長了對ICU的依賴，而在ICU入院一周後才補充PN。在兩項隨機對照試驗中，早期PN引發更多感染，並延長對重要器官支持的依賴(Casaer等，2011;Fivez et al 2016)。在危重症成人中，早期PN還被發現會增加icu獲得性肌無力，以及兒童和成人的醫療保健相關費用(van Puffelen et al. 2018b;Vanderheyden等人，2012)。因此，兩項隨機對照試驗都發現，在EN失敗或有禁忌症的患者中接受宏量營養素不足優於給予早期PN。事先計劃的兩項隨機對照試驗的二次分析都不支持早期PN的危害是由過量能量攝入驅動的假設(Mcclave et al. 2012;Casaer等人。2013;Vanhorebeek等人。2017)。 Indeed, in both EPaNIC and PEPaNIC, harm related to the administered amino acid dose, and not to the glucose and/or lipid dose.

然而，一項比較危重患者的EN和PN研究的meta分析表明，傷害是由給予營養的劑量而不是路徑引起的(Elke et al. 2016)。事實上，Gunnar Elke和其他研究人員發現，與EN相比，ICU第一周的PN引發的感染更多，但在提供EN和PN相同劑量的“等熱量”研究中，如卡路裏和Nutritrea-2試驗中，情況並非如此(Harvey et al. 2014;Reignier等人，2018年)。同樣，如果兩組營養劑量之間的差異相當小，那麼評估補充PN的rct往往是中性的(Allingstrup等人2017;Heidegger et al. 2013)。然而，在所有發現早期達標喂養有害的試驗中，考慮到進行這些試驗時推薦的目標，能量或蛋白質目標“過高”(Braunschweig et al. 2014;casa et al . 2011;Doig et al. 2015b;Singer et al. 2011)。因此，控製組的有益效果更有可能是由暫時的營養限製帶來的(Braunschweig et al. 2014; Casaer et al. 2011; Doig et al. 2015b). This is why the current guidelines recommend a more progressive (slower) build-up of energy provided (Singer et al. 2018).

間接量熱法是預防所有這些營養相關並發症的解決方案嗎?沒有

間接量熱法(IC)提供了靜息能量消耗的最佳估計，最接近直接量熱法對患者燃燒能量量的量化。集成電路比基於生物識別和疾病狀態的方程更精確(Reid 2007)。因此，ESPEN指南建議在確定REE時依賴間接量熱儀(B級推薦)。然而，關於如何在營養管理中應用測量的REE仍然不確定。在危重疾病的早期階段，指南建議將熱量攝入保持在測量或計算REE (B級)的70%以下。此後將測量REE定為目標的建議被評為“證據級別0”，反映出缺乏支持ic指導的營養治療的證據。事實上，在“飲食-ICU”試驗中，在ICU第1天開始並以IC和氮平衡為指導的早期目標導向營養(EGDN)並沒有改善功能預後(Allingstrup et al. 2017)。盡管仔細滴定，EGDN實際上增加了尿變和ICU住院時間。早期ic引導的PN的TICACOS試驗顯示了類似的結果(Singer等人，2011年)，而SPN試驗評估了低劑量ic引導的SPN聯合EN的後期啟動，顯示對硬臨床終點沒有影響(Heidegger等人，2013年)。重要的是，在PEPaNIC試驗中，早期pn對參與ICU應用IC和依賴計算REE的單位同樣有害(Fivez et al. 2016)。

危重症早期IC的這些令人沮喪的結果可能是由合成代謝抵抗所解釋的。事實上，在危重症的急性期，通過分解代謝從內源性儲備中調動養分不會被喂養抑製(Schwarz等，2000年)。因此，即使對REE的測量非常精確，提供的營養也會“排在”它的前麵，增加代謝負擔。

ree引導的營養治療對延長危重症的影響可能更重要，值得列為研究重點。然而，即使是專家，在危重症患者中進行重複的REE測量仍然具有挑戰性，並且受到高FiO2、胸管和持續腎髒替代治療的困擾。在最近的隨機對照試驗中，無法獲得REE值的研究患者占很大比例，這反映了這一點(Heidegger et al. 2013)。

所有患者對營養幹預的反應是一樣的嗎?

顯然，ICU患者是一個非常異質性的人群，包括在大手術後入院的營養良好的患者和因敗血症治療的長期營養不良的患者。預先計劃子群分析在一些較大的相關決定病人是否有不同的反應增強營養幹預(而et al . 2016;casa et al . 2011;Fivez et al . 2016年)。總之,沒有檢測到微分響應或沒有膿毒症患者,醫療和手術病人,不同BMI類別或高和低營養風險評分。重病的孩子,病人也被認為是風險最高的營養(新生兒和高營養風險評分)患者有顯著損害早期補充PN (Fivez et al . 2016;範Puffelen et al . 2018;範Puffelen et al . 2018 c)。最後,在飛行員充值個隨機對照試驗,PN沒有好處,隻有向患者提供早期推定在高營養風險(Wischmeyer et al . 2017年)。

臨時營養限製長期康複的微分效應比急性的結果是另一個常見的問題。然而，在研究長期功能結果的試驗中，低蛋白質和/或能量攝入沒有任何不良影響(Allingstrup et al. 2017;Doig等人2015a;李約瑟et al . 2013年)。此外,在EPaNIC個隨機對照試驗,早期PN實際上增加了弱點,並阻礙了經濟複蘇。機製研究表明，喂養誘導的自噬抑製是一個關鍵的細胞恢複過程，是罪魁禍首(Hermans等人，2013年)。最後，在pemia隨機對照試驗中，隨機化2年後評估了早期pn損害神經認知發展(Verstraete等人2019年)。

Time-to-Start-Feeding指標

2018版ESPEN GL建議，當EN失效時，在啟動PN前等待3 - 7天，並在將能量攝入增加到目標之前(Singer等人，2018年)，這突出了熱量限製可容忍多長時間的剩餘不確定性。即使是7天的禁食可能也不嚴格，因為還沒有人研究過更長期的營養限製。患者從人工營養中獲益的理想時間可能各不相同，可能取決於疾病的嚴重程度及其隨時間的演變。更個性化地確定患者何時可以從強化營養支持中受益或至少不會受到傷害將是非常受歡迎的。生物體轉化為合成代謝的可靠的實時指標還有待確定。這些見解可能有助於設計“即食”監測和新的動態喂養策略，以便在未來的隨機對照試驗中進行評估。

結論

最近在ICU進行的隨機對照試驗已允許為急性危重症患者設計循證營養策略。由於現有的營養風險參數都沒有確定受益於早期喂養或強化喂養的患者，最新的喂養指南在危重症急性期提倡低熱量喂養，可適用於所有icu患者。未來的研究，特別是關注急性後和長時間危重患者，確定合成代謝轉換的時間，將有助於進一步改善患者的護理。

要點

• 新的營養策略建立在優先考慮腸內營養而非腸外營養、逐步增加營養劑量和接受長達1周的低熱量喂養的基礎上。
• 在過去的幾年裏，現代比較研究和數據聚合的原則豐富了危重疾病的代謝支持，產生了新的和可靠的指南。
• 最近的喂養指南提倡在危重症急性期進行低熱量喂養，可適用於所有icu患者。

利益衝突和資金

作者對本文的內容沒有利益衝突需要聲明。Michael Casaer (MC)獲得弗蘭德斯研究基金會(FWO, 1832817N)的基礎臨床研究獎學金;Jan Gunst (JG)和Greet Van den Berghe (GVdB)獲得了來自佛蘭德斯研究基金會(FWO;T003617N)。JG和MC獲得了魯汶大學的研究補助金(C24/17/070)， JG獲得了魯汶大學醫院臨床研究和教育委員會支持的博士後研究獎學金。GVdB通過由佛蘭德政府通過魯芬大學資助的Methusalem項目(METH14/06)和歐洲研究理事會高級贈款(ERC-2017-ADG-785809)獲得結構研究資金。