《ICU管理與實踐》2018年第18卷第3期

加強溝通，使ICU體驗人性化

阿維森納ICU的倡議。

決定限製治療(DTLT)是ICU醫生的常規。盡管宣布壞消息是臨床醫生麵臨的最困難的任務之一，但由於危重患者的家屬(根據法律或基因的定義，沒有必要)有更高的溝通需求，持續的溝通就更加關鍵了。在從追求治愈/恢複到追求疼痛的舒適/自由的共同決策過程中，支持家屬是我們ICU的一個關鍵關注點。溝通，包括公告，也包括傾聽家人的聲音，都需要時間和訓練。由於很少有醫生接受過如何傳達壞消息的正式培訓，阿維森尼ICU在一位新任命的心理學家的幫助下，開展了專門的培訓。

早期的重症監護醫學以卓越的診斷和創新為特征，但也與患者和家屬遭受的巨大痛苦有關，他們被排除在有嚴格探訪政策的單位之外。專業人士表達了他們的主要擔憂，即臨床護理可能會受到阻礙，家庭成員可能會變得過於情緒化和失控，而缺乏可用的護士來幫助他們則會加劇這種情況。溝通在當時並不重要，因為醫生和護士都專注於技術技能(記得在20世紀40年代，小兒麻痹症患者是用手通風的!)

與此同時，icu仍然是希望的代名詞。“複蘇”這個詞助長了人們對永生的幻想，有時會導致家屬為他們的親人要求不合理的CPR或侵入性器官支持。

多年來，人們一直在討論家庭成員的存在。越來越多的人認識到家庭護理在ICU的重要作用，高度以家庭為中心的護理現在應該被認為是ICU臨床醫生的基本技能。建議包括更開放的探視政策，以及家庭會議，以促進家庭成員和臨床醫生之間持續的溝通和信任，從而降低焦慮、抑鬱和創傷後應激症狀的風險。

重症監護是最先進醫學的終極象征。盡管做出了努力和創新，但每4名患者中仍有1人死亡。大約一半的死亡發生在決定限製或取消維持生命治療之後。

道德是所有討論的中心，在法國，決策也受法律監管(Claeys-Leonetti法，2016年2月)。退出生命支持係統是一個共同的決策過程，它突出了從治療策略到姑息治療的轉變。

對於傳統上將自己的目標視為治愈疾病、恢複健康和功能的臨床醫生來說，在icu停用生命維持係統可能聽起來有些矛盾。必要時，這些目標必須擴大，還必須包括確保病人“安享晚年”。

當做出決定時，宣布對所有參與者來說都是關鍵時刻

宣布限製治療的決定明確了溝通問題，給每個主角的應對機製帶來了壓力:

虛弱的家庭經曆情感過山車，因為預期分離。否認，精神思考(凍結反應)經常被觀察到。
發布壞消息是醫生麵臨的最困難的任務之一。他們有時會覺得自己的使命失敗了，這促使他們使用各種應對方法，如逃避、疏遠或理智化，保持距離來屏蔽自己的感受。
在痛苦的醫生和困惑的家庭之間，整個悲慘的情況可能成為衝突的來源，特別是缺乏或不充分的溝通。

當進行DTLT時，技術技能就變得不那麼重要了，但有忽視醫學人文技能的風險。與病人呆在一起，加強與親屬的溝通變得更加重要。傾聽和解釋是緩解他們焦慮，幫助他們進入哀悼階段的關鍵。

加強溝通，改善關係:我們的計劃

我們ICU的一位新心理學家的任命是一個契機，讓我們退後一步，更加專注於高度以家庭為中心的護理，以使所有人的ICU體驗更加人性化。

我們注意到，溝通可以改善，對家庭和醫生都有好處。考慮到很少有醫生接受過這方麵的正式培訓，盡管它在今天發揮著至關重要的作用，我們決定開發自己的培訓課程，專注於突發壞消息。

該項目是由醫生(Guillaume Van der Meersch)和心理學家(Anne Rocher)用真實案例聯合開發的。所有在我們單位工作的住院醫生和學生都要參加一個培訓課程。目的是提高人們對心理應對方法的認識和理解，並在一個安全、友善的環境中進行實驗。

說壞消息沒有什麼好方法，但有些方法的破壞性要比其他方法小。我們談論感受和表達同理心，在適當的時候使用正確的詞彙，限製行話。我們堅持肢體語言和眼神交流的重要性，總體上我們注重對自己的感受開放，也要對家人的感受開放。我們也花時間討論一些情況如何影響我們的年輕醫生。給他們實驗的機會，分享和討論這些主題是非常感謝的。我們還注意到，即使已經決定撤除生命維持係統，家屬仍然對他們得到的護理感到滿意。

表現出同理心、積極傾聽、學習如何表達同情，同時傳遞準確和一致的信息，有助於發展積極的互動，並有助於改善以家庭為中心的護理。

不同icu的研究表明，改善溝通對降低所謂的“重症監護綜合征家族”PICS-F(見aftertheicu.org/what-is-fics)、減少焦慮、抑鬱和創傷後應激症狀有顯著影響(Scheunemann等，2011;Gerritsen等人。2017)。

雖然這是無休止的工作，但我們單位的“好客標簽”最終將突出人性化和高度情緒化的工作，我們的醫生、護理助理和護士每天在陰影中實現，為家庭提供喪親谘詢。