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惡性血液病患者常患危重症。最近的數據表明，14%的患者在最初診斷的一年內需要入住ICU，其中急性白血病的風險最高(Ferreyro等人，2021年)。隨著癌症護理、傳染病實踐和危重護理管理的發展，這一人群的ICU結果有所改善。此外，危重疾病越來越被認為是接受強化治療以實現治愈或持續疾病控製的患者的治療途徑的一部分。鑒於此，針對這一人群的當前和未來的腫瘤危重護理管理狀態將需要加強重症監護醫師和血液腫瘤學家之間的合作。雖然敗血症和呼吸衰竭是最常見的入院診斷，但重症監護醫生必須了解一係列疾病和治療特異性並發症，以便為這些複雜患者提供最佳護理。這篇綜述將概述惡性血液學中常見的緊急情況，包括高白細胞血症、白細胞停滯、腫瘤溶解綜合征、彌散性血管內凝血、中性粒細胞減少性敗血症、高粘度綜合征、新療法的副作用和異體血液學幹細胞移植的並發症。
流行病學
m現代診斷為血液係統惡性腫瘤後住院ICU的1年發生率為14%，從7%的惰性淋巴瘤到23%的急性髓係白血病(AML)，然後是侵襲性非霍奇金淋巴瘤(18%)(Ferreyro et al. 2021)。該隊列中有一半人在確診後30天內入院，在基於大人群的隊列研究中，從診斷到入院的中位數時間為35天(Ferreyro等人，2021年)。隨著新療法作為護理標準的一部分越來越多，危重疾病的發病率可能會增加。
急性髓係白血病伴高白細胞血症
高達20%的急性髓係白血病(AML)患者)會出現白細胞計數(WBC)的極端升高，稱為高白細胞症(Rollig et al. 2015;阿裏等人。2016)。通常定義為白細胞> 50-100 x 109/L，高白細胞血症是一種醫療緊急情況。如果不能迅速識別和治療，早期死亡率很高，顱內出血和呼吸衰竭是常見的死亡原因(Marbello等人，2008年)。細胞減少是決定性的治療方法，但也有很好的支持性護理和迅速識別ications是至關重要的。對於未接受強化化療的患者，30天內死亡率可能超過50% (Shallis等，2020年)。
高白細胞血症最令人關注的並發症包括白細胞淤積、腫瘤溶解綜合征(TLS)和彌散性血管內凝血(DIC)，其診斷特征和治療注意事項概述在表1．白細胞淤積是一種基於高白細胞血症患者末端器官灌注不足證據的臨床診斷。它是由於微循環閉塞和內皮損傷造成的，在AML中比ALL中更常見，因為髓樣細胞的大小很大(Porcu et。2000)。呼吸或神經係統症狀是白斑最常見的臨床表現，可能是ICU住院的原因(Stahl等，2020年)。
腫瘤溶解綜合征
腫瘤溶解綜合征(TLS)是由癌細胞的快速分解和細胞內內容物的釋放引起的。它可以自發發生，也可以在開始細胞減少治療後發生，臨床表現為急性腎損傷(AKI)、心律失常、癲癇發作或猝死。25%的AML和高白細胞血症患者可出現TLS，兒科文獻中ALL的發病率也同樣高(Shallis et al. 2020;斯塔爾等人。2020;Bewersdorf等。2020a;Truong等人。2007)。侵襲性淋巴瘤或重大疾病負擔的患者，如Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、DLBCL、伴有LDH升高的t細胞淋巴瘤或CT上腫大的疾病也是高風險的(Jones et al. 2015)。急性髓性白血病中TLS的死亡風險最高，住院患者的死亡率可能接近30% (Durani et al. 2017)。
診斷和管理的方法概述在表1．除了進行降尿酸治療和處理急性腎損傷的後遺症外，主要的管理是支持和經常監測。所有高危患者或已進展為TLS的患者應接受rasburicase治療。Rasburicase是一種重組尿酸氧化酶，可導致尿酸的分解。這與別嘌呤醇相反，別嘌呤醇可減少尿酸的形成，適用於TLS風險較低至中等的情況。應給予靜脈輸液以維持足夠的尿量，應避免常規電解質置換方案，如果發生進行性AKI、酸中毒或電解質紊亂，應谘詢腎髒病科考慮透析。與曆史實踐相反，沒有證據表明尿堿化，利尿劑一般應避免，除非有容量超載的擔憂。
急性早幼粒細胞白血病
急性早幼粒細胞白血病(APL)是AML的一種變體，約有10-15%的病例可見(Tallman和Altman 2009)。雖然APL不常見，但由於其獨特的並發症和預後因素，了解它是很重要的。APL的分子特征是染色體15和17之間的易位導致PML/RAR的產生α融合基因。臨床上，患者表現為血細胞減少、凝血功能障礙和出血，如果白細胞升高(大於10x10)則被認為是高危疾病9/ L)。雖然APL的總體結果很好，但20-25%的患者可能在最初30天內死亡，主要是由於出血並發症，其中很大一部分死亡發生在第一周(Lehmann等人，2017;Micol et al. 2014)。對於存活初期的患者，長期生存率接近90%，強調了良好的支持性護理的重要性(Coombs et al. 2015;Yilmaz等人。2021年)。
當懷疑APL時，應根據治療血科醫生的意見緊急開始全反式維甲酸(ATRA)治療，即使診斷未得到確認。除ATRA外，APL的治療方法還包括三氧化二砷(ATO)和化療。重症監護醫師的首要考慮是監測和積極治療凝血功能障礙。經常檢查凝血參數，給予血製品，保持血小板大於30 × 109/ l (50 × 109)，纖維蛋白原大於1-1.5g/dL, INR小於1.5 (Sanz等，2019年)。開始治療後，約25%的患者可能出現ATRA分化綜合征，表現為發熱、低血壓、伴有間質浸潤的呼吸衰竭、AKI、胸膜或心包積液和外周水腫(Montesinos等，2009年)。治療方法是地塞米鬆10mg IV Q12H，應在出現任何症狀的第一個跡象時開始使用(Sanz等人，2019年)。對於剛開始服用ATRA的患者，尤其在WBC升高的情況下，也可以考慮預防性類固醇。這個決定應該與惡性血液學小組討論。
發熱性中性粒細胞減少症和中性粒細胞減少性敗血症
發熱性中性粒細胞減少症(FN)的定義是體溫≥38.3℃或體溫≥38.0℃持續1小時以上且中性粒細胞絕對計數(ANC) < 0.5 × 109/L (Freifeld et al. 2011)。在誘導化療後，急性白血病患者可能發展為嚴重的、長時間的中性粒細胞減少，ANC < 0.1 x 1091周以上的提單。這使他們麵臨感染和嗜中性粒細胞減少性敗血症的高風險。在所有伴有侵襲性真菌感染、念珠菌血症、菌血症、肺炎的癌症患者中，白血病患者死於FN的風險最高，並存在與死亡率進一步增加相關的共病(Kuderer等，2006年)。雖然淋巴瘤患者可能發展為FN，但中性粒細胞減少的程度和持續時間通常小於急性白血病，降低了嚴重感染的總體風險。然而，與患者的血液腫瘤醫生討論基於潛在的惡性腫瘤和接受的治療的預期過程是很重要的。
膿毒症的核心管理原則適用於中性粒細胞減少症患者，包括早期識別、緊急給藥抗生素、源頭控製、必要時進行液體複蘇和血流動力學支持，以維持器官末端灌注(Kochanek等，2019年)。然而，由於在嚴重免疫抑製的情況下存在不同的風險因素，診斷工作以確定來源往往更廣泛，經驗抗生素覆蓋範圍更廣（圖1）．中線菌血症、腸道生物易位和肺炎是中性粒細胞減少症患者感染的常見原因。粒細胞集落刺激因子(GCS-F)可作為一種輔助治療，以減少中性粒細胞減少症的持續時間和嚴重程度，並可與腫瘤學進行討論(Mhaskar et al. 2014)。然而，也有人擔心GCS-F可能在中性粒細胞恢複期間加速或惡化呼吸衰竭(Mignard等，2019年)。
FN的一個具體病因對於任何有胃腸道症狀的患者來說，重要的是要考慮的是中性粒細胞減少性小腸結腸炎(NE)。診斷基於FN患者CT上腹痛和腸壁增厚超過4mm (Gorschluter et al. 2005)。最初的治療是腸道休息、液體複蘇和廣譜抗生素的支持。艱難梭菌感染也應該被排除。應考慮經驗性抗真菌治療的覆蓋率，因為據報道NE危重患者中真菌感染率很高，特別是當CT顯示小腸受累時(Duceau et al. 2019)。手術治療通常用於腸道穿孔或壞死、無法控製的出血或膿腫形成等並發症(Rodrigues et al. 2017)。危重患者應盡早進行手術會診(Saillard et al. 2018)。
上腔靜脈綜合征
淋巴瘤和巨大縱隔疾病或淋巴結受累的患者有發生上腔靜脈(SVC)綜合征的風險。由於外部壓迫、浸潤或血栓形成導致的進行性SVC阻塞導致右心房靜脈引流減少和相應的靜脈壓力增加症狀，包括麵部和手臂水腫、呼吸困難、咳嗽和上胸血管側枝發育。嚴重者可出現氣道或腦水腫症狀，極少數患者可出現血流動力學衰竭。確認診斷的最佳檢查是CT靜脈造影，MRI是另一種選擇(Friedman et al. 2017)。但是，必須注意確保患者能夠安全平躺，因為在仰臥位時，壓縮症狀可能會顯著惡化。
重症監護醫師的主要考慮因素是氣道管理和血流動力學支持。由於麻醉誘導時縱隔壓迫導致氣道塌陷的風險和靜脈充盈導致氣道水腫的風險，插管過程中應該有氣道專家參與。清醒狀態下的光纖插管應由有經驗的醫生進行，床頭應保持直立(Chaudhary等，2012年)。為了維持預負荷，應根據需要使用血管升壓劑通過下肢輸注靜脈液體，以達到適當的平均動脈壓。在無法插管的嚴重氣道損害情況下，可考慮使用體外生命支持係統(ECLS)作為治療的橋梁(Leow等人，2021年)。
在出現危及生命的症狀時，血管內支架是一種有效的一線治療方法，並發症最少(Lanciego et al. 2009)。如果血栓形成導致梗阻，也可以進行導管定向溶栓(Rachapalli和Boucher 2014)。如果診斷之前不知道，也應安排緊急活檢。然而，如果這樣做是安全的，應該推遲關於支架的決定，直到與惡性血液學團隊討論一個確定的管理方案，因為化療和/或放療也可能是有效的治療方法。
超高粘度綜合症
高粘度綜合征是由血液中單克隆蛋白水平升高引起的一種緊急情況，如果不及時發現和治療，可能危及生命。最常見的是Waldenstrom 's大球蛋白血症(WM)，這是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤(NHL)亞型。在WM中，單克隆IgM蛋白產生異常導致血清黏度升高，這是17%患者治療的主要指征(Dimopoulos和腎炎2019年)。超高粘度綜合征也可以在小部分多發性骨髓瘤患者中看到(Weaveret al . 2020年)。
一旦ser當一種單克隆蛋白存在時，um黏度上升到4厘泊以上，患者可能出現粘膜皮膚出血、神經症狀、視覺障礙、疲勞和全身不適等症狀(Crawford等，1985年;Castillo等人。2016)。在嚴重的情況下，可能會發生永久性視力喪失、昏迷和癲癇發作。眼底鏡檢查對擴張和彎曲的靜脈、出血、乳頭水腫和支持診斷的滲出物的存在有充分的診斷幫助(Stone和Bogen 2012)。如果無法進行血清黏度檢測，可使用免疫球蛋白水平作為替代。當IgM大於3 g/dL、IgG大於4 g/dL或IgA大於6 g/dL時，對高黏度的擔憂會增加(Mehta和Singhal 2003年)。
治療性血漿交換(TPE)以降低IgM水平是主要的治療方法，當臨床懷疑程度高時，即使沒有血清粘度測試，也應該進行治療。在這一過程中，應注意避免任何可能增加血漿粘度的治療，如輸血紅細胞。血漿置換通常繼續將血清粘度維持在導致症狀的水平以下，這可能因人而異(Stone和Bogen 2012年)。化療治療基礎疾病是最終的治療方法。然而，對於接受美羅華治療的WM患者必須保持謹慎可能導致部分患者IgM水平升高，需要考慮進行先發製人的TPE (Weaver et al. 2006)。
新療法的副作用
隨著利用免疫係統消除癌細胞的新療法的使用，血液係統惡性腫瘤的治療正在迅速改變。其中兩種免疫療法:免疫檢查點抑製劑(ICIs)和嵌合抗原受體(CAR) t細胞，可能導致嚴重和可逆的副作用，從而導致嚴重疾病。
ICIs主要用於實體腫瘤，但pembrolizumab是一種針對程序性死亡-1 (PD-1)受體的單克隆抗體，已被批準用於霍奇金淋巴瘤和原發性縱隔大b細胞淋巴瘤(Twomey等人，2021年)。ICIs允許患者的t細胞通過阻斷免疫反應中的檢查點來靶向癌症。然而，免疫係統的這種上調可能會導致被稱為免疫相關不良事件(irae)的副作用，它可以影響任何器官係統，嚴重情況下可能導致死亡(Wang et al. 2018)。
在CAR - t細胞治療中，患者的t細胞被收集並經過基因修飾，以識別和靶向癌細胞上的抗原。該療法已被批準用於多種惡性血液病，包括幾種類型的淋巴瘤、ALL和多發性骨髓瘤。利用免疫這種反應可導致稱為細胞因子釋放綜合征(CRS)的炎症級聯反應，在嚴重情況下可能導致休克和多器官衰竭。被稱為免疫效應細胞相關神經毒性綜合征(ICANS)的神經後遺症也可能與CRS合並或獨立發生。
iira、CRS和ICANS的表現和治療概述在表2．文獻中已經定義了CRS和ICANS的嚴重等級，許多CART項目的中心已經建立了關於開始藥物治療以鈍化炎症的閾值的指導方針。皮質類固醇)和ICU住院的閾值。在與腫瘤團隊進行多學科討論後，應就治療方案作出決定。同樣重要的是，對敗血症的經驗治療有一個較低的閾值，並排除其他CRS的模仿者，如噬血細胞性淋巴組織細胞增多症(HLH)和TLS。
異基因造血幹細胞移植後的並發症
盡管近幾十年來，惡性血液病危重患者的預後總體有所改善，但接受異基因造血幹細胞移植(HSCT)的ICU患者死亡率仍然很高(Darmon等，2019年)。呼吸衰竭是ICU住院最常見的原因(Bayraktar et al. 2013;Kew et al. 2006)。移植後過程一般分為移植前階段(0-30天)、移植後早期階段(31-100天)和移植後晚期階段(100天後)，每個時間段的風險不同。如果患者在接受移植後出現危重症，了解這三個不同的時間點對於了解他們所接觸的免疫抑製機製是至關重要的。這將告知他們易受哪些潛在的傳染性生物的影響，並有助於發展非傳染性的差異。這些時期的主要感染因素概述在圖2．盡管患者可能會出現與這些感染性原因相關的呼吸衰竭，但在這一人群中仍有一係列非感染性原因導致呼吸衰竭（表3）．與血液腫瘤團隊和腫瘤感染疾病服務部門的密切溝通有助於指導確定病因和經驗性管理。
除了感染和呼吸並發症外，移植後需要注意的其他並發症包括急性移植物抗宿主病(GVHD)、靜脈閉塞病(VOD)和神經係統並發症。急性移植物抗宿主病通常發生在移植後的前100天，最常見的表現為皮膚受累、胃腸道症狀和高膽紅素血症，但也可能累及其他器官。治療的主要方法是類固醇，在難治性疾病中可能加入其他免疫抑製劑或激酶抑製劑魯索利替尼(DiMaggio 2020)。VOD又稱肝靜脈阻塞綜合征(SOS)，是由肝小靜脈和肝竇阻塞引起的。病因被認為是由於移植適應藥物引起的肝內皮損傷。VOD表現為腹痛、肝腫大、黃疸、腹水、體重增加和血小板減少，這些症狀通常出現在移植前期。由於影像學技術不充分，通常通過活檢進行明確診斷。治療包括支持性護理(穿刺、監測體液平衡)，嚴重者加用去纖維肽。對於具有顯著死亡風險的難治性疾病，可以考慮類固醇、經肝門係統分流術(TIPS)和肝移植，並應在早期讓消化內科或肝病科團隊參與治療(Senzolo et al. 2007)。最後，患者還可能出現意識水平的改變，這可能與感染性腦病、藥物毒性(如氟達拉比神經毒性)、顱內出血、後可逆性腦病綜合征、神經gvhd、移植後淋巴增生障礙或進展性多灶性白腦病等有關(Pruitt等，2013年)。
結論
以危重疾病表現的血液惡性腫瘤患者是具有特定綜合征的獨特人群。早期識別危重疾病的病因並及時啟動適當的危重護理支持對改善預後至關重要。鑒於其複雜性，需要在血液腫瘤學和重症監護之間進行密切合作的多學科管理方法。
的利益衝突
一個也沒有。
