是否應該允許家屬探訪重症監護病房中瀕死的COVID-19患者?

限製臨終病人ICU探視所涉及的倫理困境

在實踐中，ICU患者的臨終護理有很大的變化，甚至在COVID-19大流行之前(Curtis et al. 2012;Kruser等人，2019)。在醫院死亡的患者中，有很大一部分是在ICU死亡的，特別是在當前COVID-19大流行期間，由於嚴重的器官功能障礙(Mularski, 2006年)。然而，隨著大流行的迅速到來，以及隨之而來的大規模ICU入院和死亡率，禁止親屬探親，以確保親屬不會感染其他家庭成員、患者或醫護人員。家屬無法再守在患者床邊，ICU團隊無法與家屬溝通和支持。對決策的參與也受到影響，人們認為這種情況對患者和家庭成員都是有害的(Robert等人，2020年)。

剝奪家屬在COVID-19病危ICU患者床邊陪護的權利是否合乎道德?這篇文章將論證，當在決策的利害關係的背景下仔細審視時，更寬鬆的探親政策的考慮僅僅超過了更嚴格的政策的考慮。下麵的章節分為目前嚴格探訪的場景，我們自己反對這一政策的理由，最後提出解決方案。

EOL嚴格ICU家屬探視政策的原因

85歲及以上人群的COVID-19死亡率最高(10-27%)，其次是65-84歲人群(3-11%)(Zhou等人，2020年)。許多患者死在重症監護室，身邊沒有親人。醫院和醫生通過電話或視頻聊天來處理這些困難的對話，這仍然是不穩定的和次優的，但在目前的情況下，這是最好的辦法了。現代技術使家庭可以通過電子設備向親人道別，有時電子設備來自世界各地(Etkind等人，2020年)。這是必要的，因為i)與COVID-19患者接觸所需的個人防護裝備(PPE)短缺。將這些物品提供給家屬可能被認為是對寶貴的個人防護裝備的不太理想的使用，而這些珍貴的個人防護裝備可以更好地用於一線醫護人員。ii)即使有足夠的個人防護裝備，感染控製問題在這些決定中也發揮著重要作用，因為ICU工作人員可能會接觸到可能是有症狀或無症狀的COVID患者的家庭成員，而這些家庭成員可能沒有恰當地遵守感染控製指示。iii)另一個臨床和倫理前提是，允許家庭成員進入COVID icu將使他們麵臨醫院獲得性COVID感染的威脅[主要來自他們瀕死的親人](Arabi等人，2020年)。這些選擇是合理的，目的是為醫療工作者提供一個安全的工作環境，並公平分配資源(Rodríguez-Prat等，2016年)。美國大多數COVID-19 icu采用的嚴格政策的框架通常是這樣的:由於在嚴格的感染控製方麵的疏忽，以及COVID-19大流行遏製過程中多方麵的個人防護裝備使用和複雜的管理要求，我們可能通過廣泛的探視造成傷害(Goh等人，2020年)。

第一個問題涉及個人防護裝備的使用和供應，以防止探訪受感染親人的家庭感染。個人防護裝備在全球範圍內短缺，這對保護醫護人員至關重要。在大流行期間，衛生保健工作者必須得到充分的保護，以減少個人傷害和疾病的傳播。當有限的檢測可得性掩蓋了COVID-19的真實流行時，尤其如此。因此，必須保存個人防護裝備。將其用於ICU患者的家屬可能被認為是一種不必要的浪費(Seibert et al. 2018)。其次，使用個人防護裝備預防感染依賴於適當的培訓和穿戴、脫下和使用個人防護裝備的佩戴測試(N-95口罩)，以確保充分的防護感染。對於所有家庭成員來說，這將是一個巨大的負擔，特別是那些情緒激動、可能思維不清晰、希望去看望親人以確保個人防護裝備的合適和使用正確的人。

為了減輕讓家庭成員進入COVID-19 icu會使他們受到醫院獲得性COVID-19感染威脅的擔憂/風險，一些醫院正在購買ipad和其他設備，以允許虛擬就診。沒有數據可以支持這一前提，因為嚴格的探視政策有時似乎是在一個特殊的基礎上實施的。即使在特殊情況下允許探視，情況也不一致，因此對公眾造成了混淆，而且往往是家屬在病人去世時打電話給病人
在他/她呼吸的最後一刻，完全無法與人交流。通常情況下，這是由於沒有遵守現行政策，這些政策提倡及早對患者進行虛擬探訪，並在患者的死亡越來越緊迫時親自探訪。

第二個擔憂是，ICU工作人員將接觸可能是COVID-19感染攜帶者的受感染家庭成員，並可能導致醫護人員感染。意大利有很高比例的醫護人員(HCW)和英國三分之一的NHS醫護人員已成為COVID-19陽性。超過9000名美國醫護人員感染了COVID-19，其中27人死亡。大多數檢測呈陽性的人(55%)認為他們在工作時接觸到了病毒(Chu等人，2020年)。允許家屬探訪可能會帶來可能是COVID-19攜帶者的公眾成員，並對工作人員和其他患者構成風險。美國疾病控製中心(CDC)發布指導意見，在COVID-19大流行期間應限製前往醫療機構的遊客(Smith and Fraser 2020)。

為什麼我們應該允許重症監護室的EOL家屬探視

臨終關懷的倫理依賴於同理心和情感回應。讓家人度過接受預後的困難階段，建立融洽和信任，並度過悲傷階段，和平地放手，需要時間和團隊和家庭成員之間的多次互動(Oczkowski et al. 2016)。在ICU中，臨終患者的床邊有家屬陪伴，不僅對患者來說是一種安慰，即使患者意識最低，但對家屬來說也是一種安慰，並提高了臨終護理的質量(Rawal et al. 2017)。這種體驗可以提供封閉和接受，這是任何數量的交流都無法提供的(Hartog和Reinhart 2018年)。當家屬能夠為患者提供安慰時，即使患者已經失去意識，他們也會有一定的參與感和控製感(Osborn et al. 2012)。這種對家庭成員的同情來自於對他人幸福的同情、溫柔和情感參與的積極關注。良好的臨床護理需要這種洞察力，而一個醫生如果按照臨床規範行事，對患者及其家人沒有一致的關心和同情，就會顯得缺乏同情心。在這種特殊情況下，我們對沒有直接照顧責任的家庭有所虧欠。這一義務源於當前的正義和承諾的構建，其中包含了患者-家庭-醫療保健提供者關係(Holmvall等人，2012年)。傳統上，這些艱難的決定都是麵對麵做出的，家屬可以接觸到患者(Lautrette et al. 2007)。

研究表明，有家屬在場時，患者的死亡質量顯著改善(Nelson et al. 2010)。好的臨終關懷被認為是無論何時都有家人陪伴的關懷。這種存在對這些家庭也有巨大的好處。在這裏，正義也包含了在醫療遭遇中使實質上的第三方受益的價值。如果允許家屬在親人生命結束時共同參與決策(這在非大流行時期是常態)，他們會有一種封閉感和控製感。這種控製感可以產生於從“完整代碼狀態”到“隻采取舒適措施”或“不恢複”狀態的轉換決定;或關於停止維持生命療法的決定(Wong等人，2019年)。信任與尊重人的尊嚴有著千絲萬縷的聯係，它是對醫生像對待自己的家人一樣對待病人的期望。這種信任通常需要在病人瀕死時，家人去看望所愛之人時體驗到的視覺和聽覺線索(Hutchison et al. 2016)。然而，更大的問題是，家人在場的這些好處是否超過了對弱勢家庭、其他患者和工作人員暴露的危險。 Emotional distress of HCW when adequate EOL care is not delivered is not only a source of anxiety, but also burnout (Dodek et al. 2019). If families aren’t allowed to be present at a patient’s bedside as they die, optimal care is not being delivered, and may produce emotional turmoil among bedside staff. If this form of work-related stress builds to a level where a staff member’s emotional wellbeing is seriously compromised, it is likely to have an impact on the quality of care of patients, as well as on unit morale and staff turnover. Given the pre-existing wide variability in EOL care for dying ICU patients, such a policy would provide uniformity and provide better patient and family-centred care (Davidson et al. 2007).

關於探親的建議解決方案

本討論將根據以下論點和附加證據提出一種處理特定類型探視的實用策略:i)這對提供良好的臨床護理是必要的;(2)對家庭成員的風險最小;(3)如果小心操作，對其他患者和工作人員不會產生額外風險;四是合理合理，是臨終病人家屬的基本安慰。最近在一個國家質量改善合作組織內對美國1536個icu進行的隊列研究表明，臨終時家人的陪伴是護理的最低標準(Kruser等人，2019年)。出於各種值得注意的原因，維持這個標準是為了促進以患者和家庭為導向的護理。這篇文章的目的不是要闡述家庭在EOL的好處，而是要論證這樣的政策不僅在倫理上是合理的，而且是醫生和保健團隊的道德義務。美國疾病控製中心(CDC)規定，“家庭成員的探親應被安排並嚴格控製。”醫院還應製定安全程序;設施必須提供手部衛生和個人防護裝備使用指導;在產生氣溶膠的過程中，訪客不應在場;應指示訪客隻參觀病房，不得前往設施內的其他地點”。有了這些限製，親人在親人臨終時探訪是允許的。這些精心安排的訪問(有專家陪同、個人防護保護和對家庭成員人數的限製)對家庭、患者和衛生保健工作者都具有極其重要的意義。在一些報告的案例中，醫生和護士認為探視是“令人滿足和感動的，給他們一種為患者提供有尊嚴和富有同情心的臨終護理的感覺”(Bansal等，2020年)。 Therefore, the argument can be made that individual hospital policies are aimed at protecting families from the threat of the infection from their loved ones or from other COVID-19 patients. Adopting such solutions, therefore, preserve respect for individual dignity and relationship at the end-of-life (Van Orden et al. 2020).

如果向家庭成員提供適當的個人防護裝備和適當的指導，則可降低與家庭成員接觸的風險。疾控中心建議在沒有產生氣溶膠的過程中使用正常的口罩。這可以避免N95口罩短缺的浪費。如果EOL訪問是在重症監護病房的私人房間進行的(對重症監護病房尤其重要，例如麻醉後護理病房，它們通常是更開放的空間，在大流行期間被用作重症監護病房)，這種暴露的風險會進一步降低。同樣，工作人員在COVID icu內已經得到了充分保護，政策要求在醫院的所有區域佩戴口罩，因此，HCW不會受到來自可能是COVID陽性的家庭的額外風險。在大流行期間，如果以一種謹慎和周到的方式，允許家屬出現在臨終病人的床邊是合乎道德的。對病人的同情關懷的基本承諾還包括對病人家屬的公正和考慮。

另一波SARS-CoV-2感染或類似災難的威脅現在非常現實。在這種情況下，機構和醫院必須做好感染控製政策的準備。這些應包括一般的家庭探視，特別是在EOL護理期間的在場。如果這樣的政策排除了探親，無數人的悲痛將會更大。讓家人在場向他們的親人告別是正確的事情，衛生保健團隊和組織有責任使這成為可能。

結論

COVID-19已經動搖了世界各地的醫療保健服務。倫理上健全的臨終護理臨床政策似乎與公共安全和資源分配相衝突。在這個死亡變得司空見慣的時代，人類的深層核心必須強調我們的行動和行為。必須重視基於同情和美德原則的福利，同時強調安全和照顧。這篇文章闡述了允許家屬在ICU探視瀕死的COVID-19患者的理由，描述了這是如何凝聚了對他們的人道、公平和同情，盡管他們並不直接在我們的照顧之下。

確認

我們要感謝以下專家對本文的意見和建議:Michael Dunn博士，健康和社會關懷倫理學講師，Ethox中心研究員，惠康倫理和人文中心，納菲爾德人口健康係，牛津大學大數據研究所，李家成健康信息和發現中心;美國羅格斯大學和黑斯廷斯中心衛生政策教授Michael Gusmano博士和美國波士頓哈佛醫學院貝斯以色列勒希衛生管理總法律顧問、貝斯以色列女執事醫療中心倫理谘詢委員會聯合主席David N. Sontag。

利益衝突

所有作者均不存在任何利益競爭或利益衝突。