分享對POCUS在床邊臨床決策中的潛力和需要添加的概述它被重症物理治療師作為一種新的診斷工具。
簡介
重症監護物理治療師通常依賴於標準的評估工具，如生理功能測量(動脈血氣)、肺通氣的充分性/質量(通過肺聽診)和便攜式胸片來指導床邊的臨床決策(Hanekom et al. 2007)。然而，與肺部超聲相比，胸片和肺部聽診的診斷準確性降低(Xirouchaki et al. 2011;Hansell et al. 2021)可能會對物理治療師在床邊的臨床決策產生重大影響(Xirouchaki et al. 2014)，這必須得到解決。將即時超聲(POCUS)作為一種新的診斷工具加入重症監護物理治療師標準評估的主要原因包括其出色的診斷準確性和實時床邊無創監測能力的證據基礎日益增加(Via et al. 2012;Volpicelli et al. 2012)。
POCUS與物理治療師在胸部物理治療中臨床決策的相關性
胸片通常用於識別大葉塌陷和確定對治療幹預的反應。當物理治療幹預包括患者重新體位(塌陷的肺葉最上麵)、氣道吸入和手動肺惡性膨脹時，急性肺葉塌陷到重症監護物理治療的胸部x線解析度為60%，而當物理治療幹預包括手動肺惡性膨脹和氣道吸入時，解析度僅為8% (Stilleret al. 1990;斯蒂勒1996;斯蒂勒2013)。然而，我們建議，在選擇最合適的物理治療幹預之前，我們必須選擇最合適的診斷病理進行治療幹預。與CT掃描金標準相比，胸片檢測大葉塌陷/實變的診斷準確性降低(Xirouchaki et al. 2011;Hansell et al. 2021)指出，這些早期的重症監護物理治療試驗(Stiller 1996)可能包括患有其他疾病(如胸腔積液)的患者，這些患者預計對重症監護物理治療沒有反應。因此，物理治療師使用不是最佳的診斷工具可能導致無效或不適當的胸部物理治療(Templeton和Palazzo 2007;Patman et al. 2009;Leech et al. 2015)。
臨床醫生麵臨的另一個問題是，常規的每日胸片可能不再是重症監護的標準，隨需應變的成像將成為更常見的策略(Lakhal et al. 2012)。因此，除非急性大葉塌陷導致臨床惡化(如動脈去飽和)，否則胸片可能不會被安排，也不會被發現。但更重要的是，由於便攜式胸片在檢測肺塌陷/實變、胸腔積液、肺水腫或氣胸方麵的準確性低於護理點肺超聲(Xirouchaki et al. 2011)，臨床醫生需要應對這一挑戰。
POCUS在檢測肺水腫方麵顯示出較高的診斷準確性，靈敏度和特異性分別為88%和90% (Maw et al. 2019)。在急性呼吸衰竭患者中，POCUS檢測肺實變的敏感性和特異性分別為91 ~ 100%和78 ~ 100% (Hew et al. 2015)。在診斷胸腔積液和氣胸時，肺部超聲的敏感性和特異性分別超過90%和98% (Alrajhi et al. 2012;Yousefifard et al. 2016)。因此，物理治療師應該對POCUS非常感興趣，以排除可能受益於胸部物理治療的肺部疾病(如肺實變)，或排除胸部物理治療的非指征或禁忌指征(如胸腔積液，氣胸)。
POCUS也可用於評估膈功能和機械通氣斷奶的適宜性(Zambon et al. 2013)。物理治療師可以在自主呼吸試驗期間使用膈肌超聲檢測膈肌功能障礙，這可能是拔管失敗的預測(Le Neindre et al. 2021)。吸氣肌訓練(IMT)等幹預措施不僅可以提高吸氣肌力量，還可以縮短機械通氣的斷奶時間(Elkins and Dentice 2015;Bissett et al. 2016;Vorona等人，2018;Ahmed et al. 2019;Worraphan et al. 2020)。因此，橫膈膜超聲可用於評估IMT的效果(Dres et al. 2017)。
胸部物理治療療效的評估具有挑戰性，POCUS可能提供關於患者對治療幹預反應的有用信息，這確實是當前試驗的目的(http://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=376222)．
事實上，由於POCUS是一種可重複、非侵入性和無輻射的工具，它可以實時評估旨在改善肺泡招募的治療方法。先前的研究表明，POCUS能夠通過呼氣末正壓、抗生素治療或血液透析檢測肺泡補進過程中肺通氣的變化(Bouhemad et al. 2010;Bouhemad et al. 2011;Noble et al. 2009)。因此，我們應該能夠推斷POCUS可以協助物理治療師監測胸部物理治療幹預對肺補全的影響(Cavaliere et al. 2011)。
毫不奇怪，物理治療師現在提倡使用POCUS (Le Neindre et al. 2016;Hansell et al. 2021)，特別是指導物理治療臨床決策(Leech et al. 2015;Hayward and Janssen 2018;Hayward et al. 2020;維埃拉等，2020)。
進一步的觀點
我們麵臨的挑戰是嚐試將新的可能更準確和合適的診斷工具納入我們的臨床和研究實踐。目前由Le Neindre等人進行的國際試驗。
（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02881814)可為物理治療師將POCUS納入重症監護呼吸物理治療的臨床決策提供指導和動力。然而，必須解決的關鍵問題之一是我們如何最好地定義和提供最佳的培訓計劃，以使熟練的物理治療師能夠勝任POCUS (Tutino et al. 2010;Cuca等人，2013;Hulett et al. 2014;格林斯坦等人。2017;Williamson等人。2017;Arbelot et al. 2020)。目前關於物理治療在重症監護中的作用還有許多其他問題(ntou絕經普洛斯等人，2018年)(例如24/7訪問，呼吸與康複重點，有限的物理治療人員與患者比例，技能組合)，因此，對我們的臨床醫生來說，將另一種診斷工具與繁忙的臨床病例結合起來將是一個挑戰。然而，通過POCUS，我們有可能更準確地診斷肺部塌陷/實變(與胸腔積液不同)，從而能夠更適當地進行幹預並監測對治療的反應。這可能會使物理治療師優先考慮胸部物理治療適應症的患者，並減少不適當的幹預，這些幹預既耗時又有可能對患者造成傷害(Leech et al. 2015)。除了物理治療的作用外，這些工具還將使我們能夠確定大葉塌陷等急性肺部疾病的患病率，並了解其對患者結局的潛在影響。這將擴大我們對可能通過物理治療進行最佳管理的肺部疾病的理解，因此對當前的一些循證建議提出質疑(Stiller 2013)。
病例報告摘要
在這裏，我們詳細介紹了一例重症監護管理的病例報告，以強調使用標準評估工具(如便攜式胸片)進行物理治療和醫療臨床決策的局限性。
本研究對象，48歲男性(170厘米，體重73公斤，BMI 25.25)，經胸骨正中切開術行心肺移植手術。患者入院時APACHE II評分為7分，既往病史包括嚴重先天性心髒病、室間隔缺損、嚴重肺動脈高壓、房顫，近期合並腦血管意外伴有限殘肢無力。患者總重症監護時間為61天，其中有創機械通氣8.2天，無創通氣13小時。在ICU住院期間，患者共進行了88次物理治療，以胸腔物理治療為主，如體位引流、手工胸壁技術、氣道吸痰、鹽水灌洗(插管及機械通氣期間)，拔管後因微弱咳嗽無效，需頻繁進行多次鼻咽吸吸幹預。實驗對象的總醫院住院時間114天。
考慮到icu住院時間延長，需要加強日常物理治療，為了本手稿的目的，我們選擇了關鍵的臨床事件(手術後一天)和兩個關鍵的物理治療評估/幹預措施(從總共88個物理治療幹預措施中)，強調POCUS的作用以及物理治療和醫療團隊的臨床決策。
術後物理治療評估/幹預(插管和通氣)
心肺移植後第一天，放射科報告胸片（圖1）如肝門周圍氣道混濁和左側肋膈角輕度鈍化，可能代表少量積液。
然而，物理治療師在手術後的同一天進行了因低氧血症而引起的POCUS檢查(https://www.youtube.com/watch?v=nm0AWms9_EM)，右下葉明顯實變(來自肺胸膜的組織樣形態，大葉完全實變，實變內的高回聲區提示空氣支氣管圖，無回聲線形周圍的高回聲線提示液體支氣管圖)。這些POCUS檢查結果與胸片檢查結果不一致，影響了物理治療師為患者提供更積極的左側臥位和手動胸部物理治療技術以及氣管內氣道吸入以協助分泌物清除。
患者術後4天拔管，10小時後因呼吸衰竭及分泌物瀦留再次拔管。受試者繼續機械通氣4天，然後成功拔管。
氣管內拔管後物理治療評估/幹預
第二次拔管成功3天後(手術後11天)，物理治療師報告臨床肺聽診檢查，受試者有良好的呼吸音，並伴有下葉細的吸氣劈啪聲。胸片經放射學報告為輕微雙側下葉肺不張（圖2）．受試者還報告了與血液透析相關的顯著身體疲勞，導致清除氣道分泌物的難度增加。受試者還需要通過鼻尖刺進行高流量氧氣治療(FiO2 0.3, 40 Lpm)。
術後11天當天的POCUS檢查顯示左下葉密集低回聲實變(https://www.youtube.com/watch?v=JrH7pf5n3UQ）呼吸時伴有旋轉高回聲顆粒物質的複雜積液。物理治療師在同一天提供了四次胸部物理治療幹預，包括白天至傍晚(1900小時，夜班)的鼻咽氣道吸痰，原因是考慮到分泌物瀦留，可能是由於POCUS檢查顯示左下葉致密實變和微弱無效的咳嗽，鼻咽吸痰產生大量頑強的分泌物。
手術後19天，在血液透析期間(ICU外)對受試者進行了物理治療，因為擔心分泌物瀦留，並在當天通過胸片進行了呼吸檢查（圖3）放射學報告為小的雙側積液。
物理治療師在術後第19天的評估中進行了POCUS，他們確定了中等至大型的約4厘米的無回聲雙側胸腔積液橫向深度(https://www.youtube.com/watch?v=mQnj1xFtixs；https://www.youtube.com/watch?v=D9Aqhj3uYFE)．這一階段需要的物理治療仍然包括鼻咽抽吸，產生中度乳白色化膿性分泌物，並向ICU醫療團隊更新了這些POCUS發現的胸腔積液。
手術後第21天，ICU小組要求對胸部進行CT掃描（圖4）證實術後第19天POCUS檢查結果為胸腔積液(https://www.youtube.com/watch?v=mQnj1xFtixs；https://www.youtube.com/watch?v=D9Aqhj3uYFE)．術後第22天，由醫療隊置入雙側胸腔引流管引流這些胸腔積液。
綜上所述，物理治療師發起的POCUS評估導致了物理治療管理的改變，從而導致了更積極的胸部物理治療幹預，特別是在術後第1天和第11天，超聲顯示右側(第1天)和左側下葉(第11天)致密實變，這與當天的胸片結果不一致。此外，物理治療師發起的POCUS發現了嚴重的胸腔積液(後來由CT掃描確認)，導致了醫療管理的改變。值得注意的是，由物理治療師進行的喉部超聲(Fukuhara et al. 2018)確認了聲帶功能障礙，該超聲與語音和語言病理學家在術後43天對語音進行的同步纖維內鏡評估相一致。我們推測，聲帶功能障礙(聲帶感覺嚴重喪失)可能促使鼻咽吸管通過物理治療，經過聲帶進行分泌物清除。
要讓重症監護室的物理治療師采用POCUS (ntou絕經普洛斯和霍夫2014年)，還存在一些挑戰。目前國際上關於護理點超聲培訓的建議，提倡將理論與有指導的床邊培訓相結合(Volpicelli et al. 2012)。最近的一項研究報道，除了初步的理論和基於實踐的培訓外，新手臨床醫生(包括非醫生)至少需要在專家指導下進行25次肺部超聲檢查，以獲得診斷正常肺通氣、間質-肺泡綜合征以及急診和危重患者實變的基本技能病人(Arbelot et al. 2020)。
POCUS除了可以識別是否需要進行胸部物理治療外，還可以用於非侵入性評估幹預措施的效果，如患者重新體位、手動或呼吸機惡性充氣以恢複肺萎陷(Cavaliere et al. 2011)，而無需患者使用低於標準的診斷工具(如胸片)反複暴露於輻射中。所麵臨的挑戰包括為物理治療師提供足夠的培訓、指導和有經驗的導師的支持，以獲得POCUS技能。來自ICU內更廣泛的多學科團隊的支持可能是啟動這種支持的理想手段。進一步的研究還必須確定POCUS對物理治療師臨床決策的影響，如果鼓勵臨床醫生采用這種新的和不斷發展的診斷技能，POCUS確定各種物理治療幹預對肺再通氣和機械通氣的影響的能力。
利益衝突
一個也沒有。
*臨床信息和圖像/視頻的使用已獲得患者同意。
