2019冠狀病毒病(COVID-19)之後的醫療保健未來——是時候進行範式轉變了

簡介

當我寫這篇文章時，我發現自己處於一種特別沉思的心境中。俄羅斯剛剛入侵烏克蘭，世界正處於另一場世界大戰的邊緣。像許多人一樣，我發現自己在想"這怎麼可能呢?我們什麼都沒學到嗎?“你可能想知道，這與醫療保健的未來有什麼關係。在我看來，兩者的相似之處很明顯。在全球範圍內，衛生係統幾十年來一直在努力應對新出現的需求和係統限製的雙重挑戰。盡管近年來人民的健康和預期壽命有了很大的改善，但這些改善在各國之間和各國內部是不平等的。全球有4億多人缺乏基本衛生保健(世衛組織和世行，2021年)。2019冠狀病毒病大流行暴露並放大了這些不平等的嚴峻現實(Marmot and Allen 2020)。當許多政府集體為自己的出色工作和取消所有限製而沾光時，必須要問的問題是——我們怎麼能(並繼續)錯得這麼厲害?為什麼我們學習失敗?

複雜性和醫療

我認為，問題的答案在於我們未能認識到並參與到我們的衛生保健係統作為複雜的適應性係統(CAS)。Johnson(2009)認為，複雜性是“對從一係列相互作用的對象中產生的現象的研究”。Plsek和Greenhalgh(2001)將CAS定義為“具有自由行動方式的個體代理的集合，這些行為並不總是完全可預測的，它們的行為是相互關聯的，因此一個代理的行為會改變其他代理的環境”。已經確定了6個組織原則，允許識別複雜係統(Preiser 2018);三個結構相關的[(1)是相互關聯的，(2)是完全開放的，(3)是上下文依賴的]和三個過程相關的[(4)具有適應能力，(5)是動態的，(6)是緊急的]。

那些迅速團結起來“齊心協力”、跨學科和部門協作的衛生和保健係統更好地應對了COVID-19危機

近年來，醫療保健的複雜係統方法受到越來越多的關注，因為人們認識到，到目前為止主導醫療保健研究的傳統簡化方法隻產生了有限的見解(Braithwaite等人，2018;基礎2010;2018年Greenhalgh和Papoutsi;Rusoja等人2018;Thompson等人2016;Carroll等人，2021年)。然而，盡管有很多人對將醫療保健係統視為CAS感興趣，正如Greenhalgh和Papoutsi所說的，“我們隻是名義上接受了複雜的主題，而沒有參與其潛在的邏輯”(Greenhalgh和Papoutsi 2018)。

在過去的五年裏，聲稱參與複雜性科學和理論的出版物數量呈指數級增長;然而，仔細觀察大多數論文都不能證明敬業精神，而且很少有實證研究(Carroll等人準備中的論文)。

綜合護理

在世界各地，許多衛生和護理係統正在進行重新設計，其中許多重新設計的指導原則是綜合護理(Hughes et al. 2020)。然而，作為一個概念，綜合護理經常被誤解或模糊。國際綜合醫療基金會(International Foundation for Integrated Care)通過發表《實現綜合醫療的真正價值:超越COVID-19》(Lewis and Ehrenberg, 2020)，尋求解決這一缺乏清晰度的問題。他們認識到，那些迅速團結起來“團結一致”並跨學科和部門合作的衛生和保健係統更好地應對了COVID-19危機。在這份報告中，他們以多年來在全球綜合護理係統工作和研究中獲得的知識為基礎，確定了九個支柱作為支持成功提供綜合護理的概念框架。這九個支柱是:

1. 共同的價值觀和願景
2. 人口健康和當地情況
3. 人們是護理的夥伴
4. 有彈性的社區和新的聯下载盟
5. 勞動力容量和能力
6. 係統範圍的治理和領導
7. 數碼解決方案
8. 一致的支付係統
9. 進展、結果和影響的透明度

這些支柱中沒有一項優先於另一項，所有支柱都必須被視為一個動態的互動整體。

然而，這些支柱沒有充分考慮到我們的衛生和保健係統的複雜性，因此，為了理解綜合保健的價值，迫切需要有一個額外的複雜性重點來研究衛生和保健係統。事實上，綜合醫療本身已經被證明是一個複雜的適應性係統(Carroll 2021)。這就需要新的研究方法來促進格林哈爾州的豐富的理論，生成性學習，以及對不斷變化的語境的語用適應(格林哈爾和帕普西2018年)。

要實現提供人們想要的衛生服務，就需要了解人們想要什麼。在愛爾蘭，愛爾蘭人聚在一起參與一個項目，共同創建以人為本的協調護理的定義和通用描述符。該報告和方法已在其他地方發表(Phelan等人，2021;Phelan et al. 2017)。由服務用戶敘述產生的定義如下:"以人為本的協調護理為我提供了隨時隨地獲得所需服務的途徑和連續性。它的基礎是對我的生活和我的世界的全麵評估，以及我需要的信息和支持。它尊重我的選擇，在我周圍和那些參與我的護理的人身上建立起護理”。

雖然篇幅很短，但它清楚地說明了人們對衛生和保健服務的期望。如果我們中的任何一個人考慮我們自己的環境，並根據這一定義對我們目前的服務進行自我評估，我相信我們每個人都會發現我們目前的服務存在不足。所以，當人們問我“我們怎樣才能知道我們何時到達了那裏?”我回答說，“當我們的公民對這個定義做出回應，對每個元素都說‘是’的時候”。

很有趣的是，看到衛生係統已經不再使用綜合醫療這個術語，就好像我們已經完成了我們的目標，現在是時候做一些新的事情了。“人口健康方法”和“價值護理”等術語在我們應用綜合護理的領域或支柱時開始流行起來，盡管針對特定診斷類別和年齡組有許多良好做法的例子，但並非所有公民都有相同的護理經驗。

必須轉變思維模式，處理健康的社會決定因素，普及以人為本的協調綜合護理

那麼，我們能做些什麼呢?

如此複雜的問題不可能僅靠一個派別來解決。衛生係統與社會和生態係統密不可分，因此，我們需要創建一個產生知識、共享知識、學習係統，以一種參與式的方法來探索、探索並希望回答這些複雜的問題。這將需要政府、社會科學、工程、經濟學等許多不同學科的學者、公民社會和醫療專業人員的合作聯盟，所有人都懷著共同的好奇心和熱情團結在一起，改進我們思考、設計和實施我們的醫療和保健係統。這不是什麼新想法。格雷戈裏·貝特森和瑪格麗特·米德以及其他許多人給我們留下了許多必要的基本原則。現在應該由我們選擇接過接力棒，繼續他們的工作。我有幸在這裏與許多偉大的思想家會麵並一起工作，這讓我對未來充滿了希望和樂觀。

如果我們要實現革命性變革，如果我們的人民要在我們這個脆弱的世界中繁榮昌盛，我們就需要這種激進和顛覆性的思維。在我們走出這一大流行病之際，我們迫切需要這種社會變革承諾。大多數健康和社會護理模式仍然以醫院為重點，時斷時續，以治療為導向。必須轉變思維模式，處理健康的社會決定因素，普及以人為本的協調綜合護理。正如格林哈爾和帕普西州一樣，這需要與之相伴，”豐富的理論，生成性學習，以及對不斷變化的語境的語用適應(格林哈爾和帕普西2018年)。下一步是采用Preiser的6個複雜自適應係統組織原則和IFIC的9個支柱，並創建一個學習係統。我們都在學習，沒有人知道所有的答案，但我們可以一起感知和學習。

結論

在這種恐懼和不確定的時刻，人們很容易失去希望。但要堅持希望。我們都是相互聯係的。此刻我們都在一起分享這個世界。我們並不孤單。我們充滿活力、創造力、好奇心和關懷。感覺你的腳在地麵上。感受空氣進出你的身體。感受一下你的心髒在胸腔裏跳動。此時此刻，感受你與我們周圍的世界和宇宙的聯係。 We are surrounded by and infiltrated with positive energy. The dark forces are a minority and will pass. Together, anything is possible.

正如已故的Donella Meadows所說我們控製不了係統，也搞不懂。但是我們可以和他們一起跳舞”(2001年草地)。

讓我們一起跳舞。

的利益衝突

一個也沒有。