慢性疾病管理-模式轉變以降低成本和保持治療質量

慢性病人與我們當前的醫療體係

如果我們回溯曆史，回到19世紀，當第一個醫療保健係統出現時，其背景和驅動力是對急性護理的關注，以及幫助那些在戰爭、事故中受傷或遭受感染或傳染病的人的能力。

今天，盡管慢性疾病日益嚴峻的挑戰已經從根本上改變了環境和需求，但衛生保健係統繼續攜帶著過去組織自身的方式和支撐這種方式的潛在文化的提醒。盡管初級保健已經建立，並為以患者為中心的醫療保健提供了越來越重要的貢獻，但很明顯，今天的醫療保健係統在設計時並沒有考慮到慢性患者。

慢性病人依靠依從性和保持其慢性疾病良好調節和完美平衡的能力。每個人都能理解的一個明顯的例子是糖尿病患者需要不斷確保他們的胰島素與食物攝入量平衡。但對於其他慢性疾病患者(如慢性阻塞性肺病和心髒病患者)來說，持續依從性的需求也同樣至關重要。如果從最初的加重或惡化症狀到臨床幹預的時間間隔過長，結果往往是患者的健康狀況隨著時間的推移惡化得更快。經曆較多嚴重加重(導致入院)的慢性阻塞性肺病患者，其肺功能的喪失速度要快於依從性強、調節良好和避免嚴重加重的患者。

Epital護理模式——為慢性病人設計的醫療保健係統

我們如何為慢性病患者設計一個醫療保健係統，並關注他們對預防和早期幹預的需求?一個可能的解決方案是，利用患者通過遠程保健技術生成的患者相關結果測量(PROM)數據，向積極的方向重組服務。早在2011年，當丹麥的一群醫生、研究人員和市政當局建立Epital Care項目時，他們就對這種解決方案進行了測試。Epital Care項目催生了Epital Care Model (ECM)，這是一種基於研究的新型治療模式，專注於優化慢性患者的治療。ECM模型本身並不是一個全新的醫療保健係統，而是一種由PROM數據驅動的新組織架構中組織慢性患者治療的方法，它補充和支持現有的醫療保健係統。

ECM模型通過建立慢性病患者和保健專業人員之間的密切合作，患者參與每日的病情測量，利用遠程保健技術，這些測量結果立即報告給呼叫中心。

呼叫中心的工作人員和醫療保健專業人員使用這些信息，在病情隨著時間的推移發生變化或惡化的情況下，積極而迅速地作出反應。在遠程保健工具的幫助下，在病人家中可以獲得分發的藥品，工作人員隨後可以在那裏進行甚至困難的治療。密切和實時監測慢性患者的病情，並在需要時立即采取幹預措施，從而不斷調整慢性患者的健康狀況。對於慢性阻塞性肺病患者來說，這意味著即使是很小的早期炎症跡象(可導致嚴重惡化)也要通過減少或防止惡化的幹預措施來解決。

當根據ECM模式將慢性患者轉診到自己的家中進行治療時，第一步是對患者進行教育，提高他們的衛生知識。下一步是推出ECM遠程健康家庭套件，包括平板電腦和醫療設備。對於慢性阻塞性肺病患者，醫療設備包括肺活量計、脈搏血氧計和用於嚴重急性加重的特定藥物處方。如前所述，登記的患者每天測量和報告1-2次他們的狀態，這種報告使呼叫中心的工作人員能夠跟蹤患者的情況，並在需要時進行幹預。在完成每日報告後，患者還可以了解自己的健康狀況，這增加了患者的意識、動機和依從性。因此，接受ECM治療的患者通常在正確服藥、生活方式和鍛煉方麵更加順從和遵守。ECM模型將心理健康的整體測量作為PROM數據的一部分(基於世衛組織-5健康指數)，這有助於減少患者的焦慮，提高他們的心理健康狀況。

一種新方法能降低成本並使慢性患者受益嗎?

直到最近，人們還不清楚在病人自己家中對病人進行遠程保健治療是否會節省費用並為病人帶來好處。丹麥根據大型遠程保健項目進行的研究表明，每年每個慢性病人可節省費用約1 000歐元，同時病人的生活質量得到提高，健康壽命年增加。

ECM治療模型，如前所述，可以認為是一個新設計的迷你醫療保健係統。然而，它比傳統的遠程保健更強大，因為該模型基於優化的以患者為中心的方法和程序。丹麥正在進行的記錄ECM組織模式效果的研究項目的初步結果表明，與慢性慢性阻塞性肺病患者的治療相關的平均成本可以降低近50%。這相當於每名患者每年節省3200歐元，而在丹麥醫療係統中，每名COPD患者每年的平均成本為6700歐元。

降低費用的主要原因是可以避免的就診和與全科醫生、急診科、門診部和住院治療的接觸。如果我們以項目登記的某一特定患者的研究為例，在項目登記的第一年，與可避免的住院患者入院有關的節約估計達1.8萬歐元。在加入該項目之前的一年裏，患者乘坐了2.900公裏的交通工具前往全科醫生、診所和醫院就診，這表明遠程保健和家庭遠程治療議程也有助於氣候議程，並為慢性患者節省與交通有關的時間。

的肺活量圖表如下(一個來自ECM患者的真實例子)解釋了為什麼可以減少門診和醫院就診，同時提高患者的生活質量。從圖表中，我們可以看到一個病人的每日報告，我們看到在病人登記後，最開始有紅色的列。紅色柱表示低肺活量或根據來自患者的其他監測參數的加重風險的跡象。

隨著臨床工作人員的介入，患者的家庭醫療治療逐漸得到改善，隨後幾周的紅色柱狀圖變為黃色和綠色，這表明患者現在控製良好，沒有惡化的風險。虛線紅色表示患者肺活量的發展。慢性阻塞性肺病是不可能治愈的，但避免加重可以保存肺活量，提高生活質量，並延緩慢性阻塞性肺病的發展。

員工及勞動力問題

人口的老齡化和壽命的延長，導致更多的慢性疾病和共病，這意味著對醫療保健治療的需求增加。與此同時，處於工作年齡的人口比例將會減少。在歐洲，到2060年，超過三分之一的人口年齡將超過65歲，這意味著勞動年齡比將從1986變為1.25，這意味著到2060年，每1名退休的老年公民將隻有1.25人在工作。

在許多國家，與招聘保健專業人員有關的人員和人力問題已經成為一項挑戰。對醫療保健服務日益增長的需求，以及來自新的醫療保健提供商(如Amazon Care、Microsoft和穀歌)的更多競爭，隻會在未來幾年增加挑戰。

減少和避免門診就診和住院的新護理模式明顯減少了對保健專業幹預的需要，這意味著更多的患者可以由相同的醫務人員治療。但是，提供家庭治療所需的醫務人員怎麼辦?

的6步ECM模型納入明確的門檻和程序，允許以安全和符合法規的方式將某些任務轉移給非臨床工作人員。

6步Epital護理模式依賴於提高慢性病患者的衛生知識，使其能夠在第1步中管理自己的依從性和健康狀況。在第二步中，呼叫中心的工作人員將根據患者的每日報告聯係他們。呼叫中心工作人員是非臨床人員，他們被授權和認證根據ECM程序與患者互動。程序可能要求呼叫中心的工作人員讓值班的醫生和護士參與(步驟3)，然後可以立即參與到患者對話中。ECM模式還包括在患者家中對患者進行物理治療(護士/醫生拜訪-步驟4)和可住院患者的前向亞急性功能(步驟5)。治療的總體責任始終由高級醫生承擔，可以24/7聯係他們。

丹麥的經驗是，ECM治療在當地的某些地區和對某些病人進行了操作，新的護理模式也為護士和醫生提供了新的職業機會，這當然可以成為吸引未來所需勞動力競爭的一個重要因素。使用非醫務人員進行簡單的監測任務和由記錄良好的算法控製的標準化治療——將整體治療責任交給首席醫生——也是向衛生保健係統添加新資源的機會。

可穿戴設備和未來技術

有傳言稱，下一代蘋果手表將包含測量血糖的功能，而下一代三星手表將能夠測量血氧水平。那麼，我們是否需要建立基於現有技術的遠程醫療項目?在不久的將來，我們是否可以從慢性病患者的可穿戴設備中獲取數據，並以這種方式實現同樣的價值和效益?

新的和新興的可穿戴技術是一個機會，以增加成本節省的新模式的護理。ECM患者家庭套件的價格目前為450歐元，如果在不久的將來，脈搏和血氧水平可以通過監管機構批準的可穿戴技術測量，這將使家庭套件的價格降低到約200歐元。

技術本身並不能帶來新的護理模式。需要重新設計組織架構，使醫療保健組織能夠優化新技術所能提供的價值。醫療機構需要提供技術平台，以一種安全且經監管機構批準的方式從可穿戴設備中獲取數據，以便為患者的治療提供這些數據。

ECM模型和技術平台現在可以幫助醫療機構啟動慢性患者的家庭治療，隨著新的可穿戴技術在未來幾年的引入，這是增加價值和節省成本的戰略機會。

的利益衝突

一個也沒有。