分享進展如何改變介入專家的實踐
結構性心髒病的介入治療正以快速的速度發展，現已成為世界上許多中心的常規治療方法。一些醫院甚至離開了傳統的心髒病介入領域，從冠狀動脈插管實驗室進入了結構性心髒病的導管治療專業單位。“結構性心髒病幹預”一詞最初是由Martin Leon博士在1999年的經導管心血管療法會議(TCT)上提出的，當時他正在尋找一個總體類別來描述各種類型的非血管性心髒病的導管治療模式，當時許多這些概念剛剛出現。在過去的十年中，這一術語已被醫學界普遍接受為疾病的一類。以下概述著重介紹了最新的商用設備，以及經皮治療結構性心髒病的發展策略。
先天性和獲得性分流管的閉合
卵圓孔未閉關閉
針對先天性和獲得性心髒缺陷的各種經皮裝置最近已經商業化或目前正在臨床試驗中進行評估。例如，在經導管封閉卵圓孔未閉(PFO)中，可以看到缺陷定製設備和新設計或技術的趨勢，以減少植入後留在心房的異物量。有前途的PFO閉合新概念包括SeptRxTM該裝置(Stout Medical Group，美國)，放置在腓骨腓骨袋中，由兩個左心房錨固定，該錨適應隧道長度，且不會顯著改變隔膜原膜的結構(Majunke N et al. 2008)或Coherex FlatStentTMPFO閉合係統(Coherex Medical, Inc, Salt Lake City, UT, U.S.)由一個輕質、自膨脹的扁平“支架狀”鎳鈦諾晶格和集成的聚氨酯泡沫組成，旨在刺激PFO隧道內組織生長。
的BioTREKTM(NMT Medical, Boston, MA, U.S.)是一種完全生物可吸收的設備。它的主要成分是一種新型生物合成聚合物，名為聚4-羥基丁酸酯(P4HB) (Tepha, Inc.， Lexington, MA, U.S.)。由於該裝置目前處於臨床前研究階段，最終將被原生組織取代，因此可能避免晚期裝置相關的並發症。另一個概念是HeartStitchTM(Sutura Inc.， Fountain Valley, CA, usa)的策略，該策略基於用於普外科血管縫合的ultrastch血管縫合係統(Ruiz CE et al. 2008)。
臨床研究中最新的PFO閉合技術之一是nitt - occlud®PFO傘(Pfm medical mepro, Nonnweiler-Otzenhausen, Germany)，這是一種雙盤鎳鈦合金裝置，在左右心房側采用合成貼片，以實現較高的急性閉合率。
由於關於PFO潛在的病理重要性和預防繼發性卒中的最佳治療方法的討論仍在進行中，這些PFO閉合的新概念有望進一步減少設備相關的急性和晚期並發症。當偏頭痛患者或潛水者討論腓骨腓骨閉合時，新型裝置的安全性和長期可靠性尤為重要。
ASD關閉
經皮技術治療大多數繼發性房間隔缺損(ASD)在很大程度上已經取代了手術封閉。市售的新設備是部分生物可吸收的BioSTAR®閉塞器(NMT Medical Inc.)。波士頓，MA，美國)和Occlutech®ASD設備(Occlutech，耶拿，德國)。盡管在這個新技術的時代，傳統手術目前仍然是大型缺損(> 40mm)、非繼發性缺損和房間隔邊緣不足的房間隔缺損的主要治療方式。
房間隔缺損關閉
自從1988年首次介入治療室間隔缺損(VSD)以來(Lock等人，1988年)，各種基於導管的技術已經被提出用於此目的，如Sideris扣式裝置、Rashkind裝置、Gianturci線圈、Clamshell裝置、CardioSEAL和CardioSEAL/STARflex裝置、Amplatzer封堵器家族和nitc - occludd線圈。與經導管房間隔缺損或卵圓孔未閉封堵術相比，室間隔缺損的介入封堵術比較複雜，需要靜脈和動脈同時進入以建立動靜脈鋼絲環。經皮封閉肌性室間隔的療效缺陷已經被報道了十多年。此外，自從引入Amplatzer膜性室間隔缺損封堵器(AGA Medical, Golden Valley, MN, U.S.)以來，發生率較高的膜周缺損已變得更適合經導管封閉技術(Hijazi ZM 2003)。然而,有一個正在進行的討論線圈是否可能是一種優勢，因為可能降低AV阻塞的風險。
在心肌梗死後的室性室性病變中，介入閉合也被證明是可行的。然而，盡管獲得了專業知識和新的設備，由於缺陷的位置通常不典型，缺陷和不規則的邊緣和多重缺陷的存在，經導管治療仍然是今天的介入醫生的主要挑戰。
動脈導管未閉閉合
導管的解剖結構是非常多變的，最常見的表型是錐形導管和一個大的主動脈壺腹，在肺動脈端變窄。由於這種可變性，已經開發了許多不同的閉合概念，例如用於小型PDA的Cook PDA線圈(Cook Inc.， Bloomington, IN, U.S.)或用於大型PDA的Amplatzer®導管閉塞器(AGA Medical, Golden Valley, MN, U.S.)等特定的鎳鈦諾導管閉塞設備。
閥門維修/植入
多年來，基於導管的瓣膜性心髒病的治療僅限於球囊瓣膜成形術。1985年，Alain Cribier醫生對一個鈣化狹窄的主動脈瓣進行了第一例經皮瓣膜成形術。2002年，Alain Cribier醫生在球囊擴張支架上進行了第一例經皮主動脈瓣置換術。從那時起，經皮主動脈瓣置換術在世界範圍內越來越多的中心得到應用，並已成為手術風險高的老年患者的替代治療方案。
對於二尖瓣返流嚴重的患者，手術瓣膜修複仍然是主要的治療策略。然而，隨著介入治療的迅速發展，經皮二尖瓣修複術同樣成為一種有趣的替代治療方法。多種經皮技術目前正在臨床前和臨床環境中進行評估。經皮二尖瓣環重塑策略包括間接二尖瓣環成形術如冠狀竇環成形術(Edwards MONARC)TM(Edwards生命科學公司，Irvine, California, usa)， CARILLONTM二尖瓣輪廓係統(Cardiac Dimensions, Kirkland, Wisconsin, usa)，經皮經靜脈二尖瓣環成形術係統(PTMA)®) (Viacor, Inc.， Wilmington, massachusetts, U.S.)和二尖瓣環紮環成形術(MVCA) (NIH, Rockville, MD, U.S.)，以及其他間接環環成形術，如Ample PS3TM(經皮鼻中隔縮短係統)(Ample Medical Inc.， Foster City, California, usa)。
此外，直接二尖瓣環成形術方法，如QuantumCor (Quantum- Cor, Inc.， Lake Forest, California, usa)，通過直接經皮經心房環重塑或二尖瓣TM(Miralign, Tewksbury, Massachusetts, usa)和AccuCinchTM(引導輸送係統，Santa Clara, California, U.S.)通過直接經皮經心室環重塑的裝置目前正在研究中。其他環瓣成形的概念包括二尖瓣環瓣化、腔室重建方法和混合手術。經皮溶液，直接作用於二尖瓣的小葉比如二尖瓣®System (Evalve, Inc, Menlo Park, California, usa)成功模仿了Alfieri介紹的邊緣到邊緣手術技術，中期結果令人鼓舞(Feldman等，2009)。
閉合瓣膜旁滲漏
Hourihdan在1992年報道了3例患者的瓣膜旁滲漏成功的介入封堵術(Hourihan等，1992年)之後，關於這一主題的其他一些病例也發表了在主動脈位置小直徑非進行性滲漏的患者中獲得最佳效果的報道。適合封閉瓣膜旁漏的設備是Amplatzer肌性室間隔缺損封堵器(AGA Medical, Golden Valley, MN, usa)和Amplatzer PDA封堵器。
對於二尖瓣周圍較大的缺損，植入Amplatzer ASD閉塞是可行的。最近，Amplatzer®血管塞III (AGA Medical, Golden Valley, MN, usa)(圖3)是橢圓形的，具有較小的邊緣，以便在高流量血管中更好地定位。與Amplatzer血管栓家族的其他設備相比，首次使用該專用設備的經驗表明，該設備對閉合瓣膜旁漏有更好的適用性。
左心耳閉合術
心髒外科醫生首次嚐試在心髒直視手術中對非風濕性心房顫動患者進行左心耳閉塞(Blackshear JL等，1996;Johnson WD et al. 2000)。前兩種專門用於左心耳閉塞的介入入路是PLAATO™裝置(eV3, Inc.， Plymouth, MA, usa -不再可用)和Watchman®植入物(Atritech, Inc.， Minneapolis, MN, usa)。
PROTECT-AF隨機試驗的數據剛剛發表，顯示了守望者的非劣性®相比華法林治療預防中風(Holmes DR et al. 2009)，因此指出了左心耳經皮閉塞作為長期抗凝的替代方案的巨大潛力。其次是Amplatzer®鼻中隔封堵器(AGA醫療公司，Golden Valley, MN, U.S.)最初的目的是遮擋左側心房附屬物，但有報道可接受的結果(Meier B et al. 2003)Amplatzer®心髒插頭(AGA Medical，黃金穀，MN，美國)，專門開發的對於心耳閉塞，是現在可以在歐洲注冊。
無盡的技巧列表
開發技術的列表似乎無窮無盡，並證明這一醫學領域正在以驚人的速度發展。一些介入技術如房間隔缺損閉合和卵圓孔未閉已經被證明是有效的。許多基於導管的先天性分流治療的低並發症率和長期隨訪的滿意結果，使得醫生和患者的接受度更高，從而取代了手術作為標準的治療方法。
人們必須承認，大多數結構性心髒病的患病率相對較低。因此，不可能像冠心病介入治療那樣大量增加介入治療程序的數量。批評者也可能聲稱，一些新的經皮方法可能比目前的外科標準更有效。
需要更少侵入性的解決方案
然而，毫無疑問，有一個巨大的需求，以低侵入性導管為基礎的解決方案作為替代策略，特別是在治療高手術風險的患者。此外，由於一些結構性心髒病的複雜解剖結構和廣泛的病理生理光譜，可能需要結合不同的治療策略，以達到令人滿意的結果——正如今天的傳統外科手術仍然如此。關於導管技術的進步與病人治療的成本效益之間的平衡的討論同時出現。例如，經皮主動脈瓣置換術，與傳統的外科瓣膜置換術相比，增加了治療費用。考慮到目前的目標患者群體，他們可能不會考慮進行手術，因此會隻接受藥物治療，成本顯著增加。
除了討論之外，還需要製定更多專門的獎學金項目，為那些有興趣將結構性心髒病的臨床經驗轉化為臨床前研究並隨後將成功的技術轉化為可行的介入解決方案的人提供實踐培訓和可訪問的研究平台。
