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教授。恩斯特·r·施瓦茲(左邊)
博士。拉賈Dashti
西達賽奈心髒研究所西奈
加州大學洛杉磯分校醫學中心
美國加利福尼亞州洛杉磯
在本文的第一部分，我們介紹了與舒張功能障礙和舒張性心力衰竭相關的病理生理學，並提到了相關研究的不足。在這篇後續文章中，我們看看一些臨床研究及其揭示的內容，並討論舒張性心力衰竭的治療方案。
舒張功能障礙患者的臨床研究
患有左心室肥厚等疾病的患者左心室舒張末期壓升高，順應性降低，這通過在任何給定的收縮壓峰值減少肌肉纖維拉伸來影響長度-張力關係。這也許可以解釋為什麼運動耐力降低是與超聲心動圖診斷的舒張功能障礙相關的首批臨床症狀之一。
在休息時無症狀的左心室舒張功能不全患者中，運動耐受性可能受損，繼發於無法增強舒張充盈程度以增加運動時的心排血量而不引起左心房壓異常升高。舒張功能障礙已被發現會因運動而加重，尤其是血壓升高。最近的研究觀察到，在心室肥厚發展之前，高血壓存在左室舒張功能障礙的發展。因此，左室舒張功能不全可能代表在進展為臨床相關心衰之前的心肌端器官損傷，盡管還需要進一步的試驗來支持這一假設。
左室舒張功能障礙患病率尚不清楚
一般人群中無症狀左室舒張功能障礙的程度尚不清楚。Redfield等人試圖確定臨床前舒張功能障礙的患病率。在美國明尼蘇達州Olmsted縣，對隨機選擇的2042名45歲以上的居民進行橫斷麵調查。作者發現無症狀、超聲心動圖診斷的舒張功能障礙的患病率為28%，在老年人、糖尿病患者和高血壓、冠狀動脈疾病或心肌病等心血管疾病患者中患病率增加。
一項對206名臨床診斷為心力衰竭的患者(紐約心髒協會II級或更高)進行的前瞻性試驗報告——基於超聲心動圖參數——102名EF大於50%的患者中91%有某種程度的舒張功能障礙，71名EF小於40%的患者中92%有左室舒張功能障礙。與射血分數保留的患者相比，射血分數降低的患者更有可能出現中度至重度舒張功能障礙(分別為27%比62%)。EF保留的心力衰竭患者，左室舒張功能不全伴左室肥厚，而心力衰竭伴EF降低的患者，左室舒張功能不全伴左室擴張，明顯收縮功能不全。心力衰竭患者左室舒張功能不全程度似乎顯著影響總體預後和死亡率，而與射血分數無關。
舒張性心力衰竭患者的臨床研究
美國心髒病學會和美國心髒協會(ACC/AHA)的一個工作組指出，如果心室舒張率降低而左室充盈壓升高，就可以對EF保留的心力衰竭患者作出明確診斷，澄清了正常收縮力(左室收縮功能)和左室容積共存的必要性。為了進一步評估這些假設，Zile等人。將75例心力衰竭且射血分數正常的患者與75例無心血管疾病的患者作為對照。在分析了超聲心動圖參數和心導管造影數據後，推測為舒張性心衰的患者(射血分數正常，32)左心室收縮功能、收縮力和性能似乎是完整的。Zile和Lewinter在回顧射血分數和高血壓正常心衰患者左室結構和功能的數據時，認為舒張期心衰患者左室舒張末容積在正常範圍內。
舒張性心力衰竭的進展
2001年，Aurigemma等人發表了從無症狀舒張功能障礙到臨床心衰的可能進展速率。這項研究分析了2671個人沒有冠心病充血性心力衰竭，或房顫。在基線時，15%的患者超聲心動圖顯示有舒張功能障礙，最終有170名參與者參與開發五年隨訪後心力衰竭上漲時期(6.4%)，結束超聲心動圖的結果可能具有啟發性心髒衰竭的發展。
盡管有爭論認為運動限製和左室舒張功能障礙可能是心肌損傷的早期標誌，但從舒張功能障礙到舒張性心力衰竭的進展速度仍然不確定。目前還沒有大型臨床試驗評估從無症狀的右心室舒張功能障礙到臨床右心室衰竭的可能進展。
舒張性心力衰竭的治療和管理指南
舒張性心力衰竭診斷的困難是指導治療的大型隨機對照試驗數量有限的部分原因。1998年，歐洲研究小組發表了第一批被廣泛分析的舒張性心衰診斷指南之一，指出需要心髒衰竭的證據與正常的收縮功能(LVEF≥0.50)，以及充盈異常、舒張脹大、左室舒張舒張或舒張僵硬的證據。歐洲心髒病學會(ESC)最近在2007年發布了他們最新的舒張性心力衰竭診斷指南;提供“如何診斷射血分數正常的心力衰竭”和“如何排除射血分數正常的心力衰竭”的具體指南。該指南有三個診斷射血分數正常心衰的主要標準:
1）心力衰竭的跡象/症狀;
2）收縮功能正常或輕度降低(EF > 50%，左心室舒張末期容積指數小於97ml/m²)
3）左室舒張功能不全的證據。
本指南中提供的診斷策略允許通過組織多普勒參數(早期二尖瓣血流速度到早期組織多普勒延長速度(E/E’)>15)和生物標誌物常規血液檢測(腦利鈉肽>200 pg/mL)評估左室舒張期的無創方法，以在有創血流動力學測量(左室舒張末期壓>16mmHg或平均肺毛細血管楔形壓>12mmHg)時發揮作用不可用。
目前舒張性心力衰竭的治療
目前對舒張性心力衰竭的治療旨在控製血壓和心動過速，使用利尿劑控製肺充血和周圍水腫，緩解心肌缺血。ACC/AHA還建議在血壓可控的患者中使用-腎上腺素能阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、鈣拮抗劑和洋地黃，以控製心衰症狀。在最新更新的ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和管理實踐指南中，包括一份63頁的文件，舒張性心力衰竭的治療在不到一頁的篇幅內得到了總結。
Chinnaiyan等人描述了聯合使用β -受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素II受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和螺旋內酯作為潛在的疾病改善療法。作者認為這些藥物可通過左心室肥厚的消退和膠原蛋白含量的降低改善舒張功能障礙和舒張心力衰竭。他們推薦這些藥物用於失代償舒張性心力衰竭和舒張性心力衰竭的慢性門診治療。在最近發表的香港舒張性心力衰竭研究中，150名心力衰竭和射血分數保留的患者隨機接受利尿劑、ACE抑製劑或血管緊張素11受體阻滯劑治療。在一年的隨訪中，隻有利尿治療減輕了症狀並改善了生活質量。
目前還沒有大規模的隨機臨床試驗來評估在非侵入性診斷的不同階段舒張功能障礙的藥物治療可能帶來的好處。為了評估藥物治療對左室舒張功能障礙和運動耐力降低的患者可能帶來的好處，已經進行了小型試驗。Warner等人研究了20例經多普勒超聲心動圖診斷為輕度舒張功能障礙的患者，他們對運動有明顯的高血壓反應。作者報告說，使用血管緊張素II受體阻滯劑氯沙坦，靜臥血壓不變，但高血壓對運動的反應降低。
類似的研究通過比較血管緊張素II受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑(維拉帕米)或利尿劑(氫氯噻嗪)的效果，證實了血管緊張素II受體阻滯劑對運動耐力的益處。在兩個獨立的試驗中，利特爾等人。研究表明，血管緊張素II受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑都能抑製無症狀左室舒張功能障礙患者在運動過程中收縮壓的增加，但通過問卷評估，隻有血管緊張素II受體阻滯劑治療能增加運動時間和改善生活質量。
結論
需要進一步的研究來提高目前對舒張功能障礙和舒張性心力衰竭的認識。由於缺乏大型隨機試驗，目前對舒張性心衰的治療主要針對影響心室舒張的生理因素的對症治療和控製。舒張功能障礙開始治療的時間表尚未確定。一旦診斷出舒張功能障礙，即使在沒有症狀的情況下，早期開始藥物治療是否能預防或延緩症狀性心力衰竭的發生，尚有待證實。
圖片來源:Pixabay
